徐州市市區城鎮居民基本醫療保險參保須知

　　一、居民醫療保險的參保范圍

　　城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的，具有我市市區戶籍的非從業城鎮居民，可按規定參加我市市區城鎮居民基本醫療保險（簡稱居民醫療保險）。
我市市區中小學校、托幼機構、職業高中、中專、技校在籍學生可按規定參加我市居民醫療保險。

　　已享受異地退休金或養老保險金待遇，退休后戶籍遷入我市的人員，不屬于居民醫療保險參保范圍。

　　二、居民醫療保險的籌資標準、財政補助和繳費標準

說明： (1)18周歲以下獨生子女個人繳納的醫療保險費，由父母雙方單位各報銷50％；父母一方無工作單位的，由有工作單位一方全額報銷。
(2)以上各類人員的財政補助待遇，按就高不就低原則不重復享受。
(3)以上所列“獨生子女”均含計劃內非獨生子女。
(4)以上未單列者按“一般居民”標準執行。

三、參保登記和繳費

社區居民以家庭為單位參保，符合參保范圍的居民應全部參保。社區居民登記參保在社區，繳費在定點醫療機構。
在籍學生登記參保和繳費在學校辦理。
（一）社區居民登記參保和繳費：
1、參保登記時間：每個工作日都可辦理。
2、參保登記機構：戶籍所在地的社區勞動保障服務機構。
3、參保登記所需證件及相關材料：
(1)戶口簿；  (2)1寸同底版彩色照片2張；
(3)就業登記證（不含18歲以下和女55歲男60歲以上城鎮居民）；
(4)低保家庭、特困職工家庭、重度殘疾人員、雙方均無工作單位的父母及其未成年獨生子女、孤兒和孤寡老人等需分別攜帶以下相關證件的原件和復印件：
①《徐州市城市居民最低生活保障金領取證》（簡稱《低保證》）；
②《徐州市特困職工證》（簡稱《特困證》）；
③《中華人民共和國殘疾人證》(簡稱《殘疾人證》)；
④《獨生子女父母光榮證》（簡稱《獨生子女證》）；
⑤戶籍地社區出具的孤兒和孤寡老人證明。
4、登記辦理：參保居民在社區勞動保障服務機構領取和填寫《徐州市市區城鎮居民參加基本醫療保險登記表》（簡稱《居民參保登記表》）后，隨同以上證件及相關材料交社區勞動保障服務機構。
5、社區勞動保障服務機構審核參保居民家庭成員信息，確認以家庭為單位參保的應保盡保以及證件及相關材料齊全、有效、無誤后，證件原件退還參保居民。
6、繳費：
(1)辦理完參保登記手續后，參保居民持戶口簿到居民醫療保險定點醫療機構繳納居民醫療保險費（首次參保居民繳納當年剩余月份的醫療保險費）和居民醫療保險證、歷、卡工本費。
(2) 定點醫療機構通過居民醫保信息系統查詢其參保信息，收費后出具統一的繳費憑證。
7、居民醫療保險證、歷、卡的領?。?BR>參保居民繳費后7日內，憑工本費繳費憑證到戶籍地社區勞動保障服務機構領取居民醫療保險證、歷、卡。
8、參保居民繳納居民醫療保險費后的次月１日為“參保日”，開始享受我市居民醫療保險待遇。

（二）在籍學生登記參保和繳費：

1、參保繳費時間：每年9月1日－11月30日。

2、參保登記所需證件及相關材料：同參保居民有關內容。

3、登記審核：在籍學生領取《徐州市市區在籍學生參加基本醫療保險登記表》（簡稱《學生參保登記表》），填寫《學生參保登記表》后，隨同有關證件及相關材料交學校。學校審核證件及相關材料齊全、有效、無誤后，證件原件退還參保學生。

4、繳費：參保學生在9月1日－11月30日前向學校繳納居民醫療保險費，首次參保的學生繳納次年一年的居民醫療保險費和工本費，學校出具統一的繳費憑證。

5、醫療保險證、歷、卡的領?。簩W校根據居民醫保信息系統內的學生參保信息，在7日內完成制作學生的證、歷、卡，并發放給參保學生。

6、學生繳費后的次年1月１日為“參保日”，開始享受我市居民醫療保險待遇。

四、選擇定點醫療機構

參保居民參保時，根據方便就醫的原則,由參保居民自行選擇社區定點衛生服務機構、二級、三級定點醫療機構各一家。18周歲以下的參保少兒可再增加一家有兒科住院病房的綜合醫院或兒童醫院，作為少兒門診報銷定點醫療機構。

定點的?？漆t療機構和中醫醫療機構，可作為全體參保居民的住院定點醫療機構。參保居民患有相關?？萍膊〉?，可直接到定點專科醫療機構住院治療，所發生的費用按照住院費用結算的相關規定予以報銷；但非?？萍膊〉蕉c?？漆t療機構住院治療的，費用不予報銷。

參保居民可在每年9月1日－11月30日，在登記參保機構申請變更次年定點醫療機構。未申請更改定點醫療機構者，則自動延續。

五、續繳次年居民醫療保險費

（一）社區居民續繳費用：

(1) 低保戶家庭、特困職工家庭、獨生子女家庭、孤兒，每年9月1日-11月30日續繳次年居民醫療保險費前，必須先由戶籍所在地的社區勞動保障服務機構進行證件年審。

①年審居民應攜帶戶口簿、《低保證》、《特困證》、《獨生子女證》、《就業登記證》、《戶籍地社區出具的孤兒證明》的原件和復印件，在社區勞動保障服務機構領取和填寫《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險年審登記表》

②已年審過的參保居民，持戶口簿直接到定點醫療機構繳納次年居民醫療保險費。

 (2)除上述需年審人員外的其他參保居民，每年9月1日-11月30日持戶口簿直接到定點醫療機構繳納次年居民醫療保險費。

 (3)定點醫療機構收取參保居民的費用后出具統一的繳費憑證。

(4)參保居民續繳次年居民醫療保險費后,次年1月1日起繼續享受次年全年的我市居民醫療保險待遇。

（二）在籍學生續繳費用：

在籍學生每年9月1日－11月30日，學校以班級為單位進行征繳續費。學生中的低保家庭、特困職工家庭、獨生子女家庭、孤兒等，還需在學校填寫《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險學生續費登記表》并攜帶《低保證》、《特困證》、《獨生子女證》、《孤兒證明》的原件和復印件進行年審。學校收取學生次年的居民醫療保險費，并出具統一的繳費憑證。

 參保學生續繳次年居民醫療保險費后,次年1月1日起繼續享受次年全年的我市居民醫療保險待遇。

六、醫療保障待遇

門診待遇：

（一）范圍：

1.參保居民在首選的社區定點衛生服務機構（包括少兒門診報銷定點醫療機構）發生的門診醫療費用；

2.住外人員異地就醫者在定點醫療機構發生的門診醫療費用；

3.因急診、搶救，在非定點醫療機構以及非選擇的定點醫療機構發生的門診醫療費用；

4.外出人員因急診、搶救在異地發生的門診醫療費用。

（二）  待遇：統籌基金補助30%（原25%），一個統籌年度內最高補助限額為200元，達到此最高補助限額后，門診的醫療費用統籌基金不再支付。

住院待遇：

（一）  范圍：

1. 參保居民在選定的定點醫療機構；定點中醫醫療機構；患有相關?？萍膊〉?，可直接到?？贫c醫院發生的住院醫療費用；

2.住外人員異地就醫，在當地選定的定點醫療機構；定點中醫醫療機構；患有相關專科疾病的，可直接到定點專科醫院發生的住院醫療費用；

3.因急診、搶救，在非定點醫療機構以及非選擇的定點醫療機構發生的住院醫療費用（病情穩定后應即轉至所選擇的定點醫療機構繼續治療，否則，所發生的醫療費用不予報銷）；

4.外出人員因急診、搶救在異地發生的住院醫療費用；

5.門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門急診搶救以及門急診留院觀察費用與住院醫療費用合并計算，按住院規定結算；

6.門急診（包括留院觀察）搶救無效死亡的病人，除享受住院待遇外，且不支付起付標準費用。

（二）   待遇：

1.起付標準：是指統籌基金支付前須由個人自付的的醫療費用，包括藥品、診療項目和醫療服務設施（簡稱“三個目錄”，醫保支付分類為甲類、乙類、丙類、自費類4類。下同）中，甲、乙（包括乙類個人“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部分）類費用累計（下同）。住院起付標準為：三級醫療機構800元，二級醫療機構400元，一級醫療機構200元，同一統籌年度市內再住院（包括門診特定項目和少兒門診大?。?，所付市內住院起付標準費用，累計達到1200元后，即不再支付起付標準費用。

統籌基金補助比例：“三個目錄”中甲、乙（不包括乙類個人按規定已支付的“先行支付比例”和“個人自付比例”2個部分）類，起付標準以上、統籌基金最高補助限額以下費用進行累計、由統籌基金分段按比例予以支付。

3. 一個統籌年度內統籌基金最高支付限額：門診、門診特定項目、少兒門診大病、住院、家庭病床等，同一統籌年度內、所有醫療費用合并計算統籌基金最高支付限額，第一年為8萬（原4萬）元，以后繳費每增加1個自然年度，統籌基金最高支付限額增加5000元，但最多不超過10萬元（原80000元）。達到此最高補助限額后，所有的醫療費用統籌基金不再支付。

七、我市城鎮職工子女醫療費用的再報銷

我市城鎮職工參保子女按《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》規定享受居民醫療保險待遇后，剩余部分的醫療費用，按《徐州市城鎮職工子女醫療制度改革實施方案(試行)》中規定的報銷比例再予以報銷。

八、欠費停保、補繳復保和等待期

未按時足額繳納居民醫療保險費的，停止享受居民醫療保險待遇。在3個月內（含3個月）補齊欠費和滯納金后，恢復其居民醫療保險待遇；對2007年7月1日我市居民醫療保險實施之日起已經符合參保范圍的城鎮居民，在2008年6月30日前仍未參保繳費的，以及參保后中斷繳費3個月以上又重新參保的，要在參保繳費后，經過6個月的等待期,期滿后按照新參保居民享受居民醫療保險待遇。

九、居民醫保基金不予報銷范圍

下列情況發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付：
（1) 自殺、自傷、自殘；
（2) 酗酒、打架斗毆、吸毒；
（3) 因違法犯罪造成自身傷害；
（4) 司法鑒定、勞動鑒定；
（5) 交通肇事事故；
（6) 醫療事故及后遺癥增加的部分；
（7) 勞動保障行政部門規定的其它不予支付的部分。

十、公示和監督

社區勞動保障服務機構按季將本社區參保居民信息進行公示，接受群眾監督。如發現居民有下列行為的，暫停待遇或取消不符合規定人員的參保資格:
(1)符合參加居民醫療保險范圍的家庭成員，未以家庭為單位全部參保的，在社區勞動保障服務機構向其發放《參保須知》并多次動員后，仍不愿以家庭為單位全部參保的，暫停此家庭已參加居民醫療保險人員的居民醫保待遇享受;
(2)不具備參加我市居民醫療保險條件人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的；
(3)將不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的；
(4) 通過提供虛假材料騙取享受門診特定項目、少兒門診大病醫療保險待遇的；
(5)其他違反城鎮居民醫療保險參保登記政策的情況。

徐州市醫療保險基金管理中心
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