醫(yī)療保險政策十問

　　一、醫(yī)療保險基金是如何籌集與管理的?

    基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保單位按上年度職工工資總額的7％繳納，在職職工按上年度本人工資收入的2％繳納；退休人員個人不繳納，參保單位按退休人員養(yǎng)老金(退休費)的7％繳納。

    參加基本醫(yī)療保險的同時，按規(guī)定：每人每年繳納72元的大病醫(yī)療救助費。其中參保單位繳納36元，參保人員(含在職職工、退休人員)繳納36元。

    基金的征收由地稅部門負責，基金征收后由財政部門設立單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    醫(yī)保中心按照”以收定支，收支平衡、略有節(jié)余”的原則，負責基金的審核及結算。

    二、醫(yī)保基金是如何劃分的?

    (一)單位繳納的基本醫(yī)療保險金，分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶；單位繳納的基本醫(yī)療保險費除30％左右記入個人帳戶外，全部作為統(tǒng)籌基金，主要用于住院費用和門慢、門特費用的支出。基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為50000元。

　　個人帳戶主要用于支付在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準所規(guī)定項目范圍內的醫(yī)療費用(以下簡稱為“符合規(guī)定的費用”) 。
　　個人賬戶劃入比例為：

   (注：個人帳戶的劃入計算是見角分進元)
    (二)大病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額(50000元)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費用；一年內最高支付限額為12萬元。

    三、什么是基本醫(yī)療保險的三個目錄、兩個定點、一個結算辦法”管理?

    基本醫(yī)療保險費用的結算，執(zhí)行國家、省制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》，簡稱”三個目錄”。參保人員住院發(fā)生的用藥、診療和服務設施費用均分為三類：一類是直接納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用(甲類)；另一類是個人首先自負一定比例后再納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用(乙類)；第三類是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付而由個人全部自負的費用(丙類)。
　　”兩個定點”指的是參保人員應到勞動保障行政部門審查批準，醫(yī)保經(jīng)辦機構驗收確定，為參保人員提供基本醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構和零售藥店就醫(yī)、購藥。   
“一個結算辦法”是指醫(yī)保中心與定點單位就參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行結算的辦法。

    四、參保后如何到定點藥店購藥?

    參保人員持本人的有效醫(yī)保證、歷、卡，可以到徐州市任何一家定點零售藥店購藥。屬于醫(yī)保范圍內的非處方藥品，可直接在定點零售藥店刷卡購買。處方藥應持定點醫(yī)療機構開具的處方刷卡購買。
    不論參保人員個人帳戶有無資金，購藥時應全部、逐一刷卡結算(門診、住院、門慢、門特、公務員補助同)。

    五、參保后如何在門診就醫(yī)?

    參保人員持本人的有效醫(yī)保證、歷、卡，可以到徐州市任何一家定點醫(yī)療機構門急診。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費用(包括門急診留院觀察費用)，應先用個人帳戶資金支付，個人帳戶資金不足以支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。
    門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門急診醫(yī)療費用與住院費用合并計算，按住院規(guī)定結算。門急診搶救無效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付標準費用。

    六、參保后如何住院?

    (一)參保人員持本人的有效醫(yī)保證、歷、卡及住院通知單，到定點醫(yī)療機構住院處辦理住院手續(xù)。《基本醫(yī)療保險證》留在住院處，《基本醫(yī)療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫(yī)療機構分別填寫有關記錄后交還給參保人員。
    (二)住院期間的醫(yī)療費用，需按規(guī)定交納一定數(shù)額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用，其余部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)院進行結算。
    (三)辦理住院手續(xù)后醫(yī)保卡為住院停卡狀態(tài)，在門診不能使用。
    (四)欠繳基本醫(yī)療保險費單位的參保人員住院時，仍需持本人的醫(yī)保證、歷、卡辦理住院手續(xù)，定點醫(yī)療機構暫時向參保人員全額收取醫(yī)療費用，待單位補齊欠費后，按參保人員待遇重新結算。
    (五)定點醫(yī)療機構向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務時，必須先向病家說明；并由病人或代理人簽字確認(搶救病例，先搶救后補辦手續(xù))。

    七、參保后住院費用是如何結算的?

    醫(yī)保基金支付符合醫(yī)保范圍內的住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫(yī)療費和最高支付限額的管理辦法。
    (一)個人自付部分的構成：
    1．醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用；
　　2．起付標準費用：

 　　3．按比例個人先行自付(乙類負擔10％)的費用；
    4．按比例分段支付的費用：指超出起付標準后的住院費用，分不同的費用段按不同的比例報銷。

   (注：建國前參加革命工作的老工人和70歲以上(含70歲)退休人員按上表規(guī)定的50％執(zhí)行，其他退休人員按上表規(guī)定的65％執(zhí)行)
    5．大病醫(yī)療救助范圍內按比例自付的費用：參保繳費當年，大病醫(yī)療費用由基金支付80％，個人自付20％：每增加一年繳費，大病醫(yī)療救助基金支付比例增加兩個百分點，最高不超過90％。
    6．超過大病醫(yī)療救助范圍以上的費用。
    (二)除此以外，定點醫(yī)療機構不得以任何形式向參保人員再收取其他醫(yī)療費用，病家只需結清自付部分即可出院。

    八、我市現(xiàn)行的門診慢性病補助辦法有哪些規(guī)定?

    (一)部分門診慢性病病種有哪些?
    一類門診慢性病：1．慢性活動性肝炎；2．肝硬化失代償；3．慢性腎功能不全(非透析治療)；4．腎病綜合癥；5．再生障礙性貧血；6．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7．肝豆狀核變性；

    二類門診慢性病：8．結核病(活動期)；9．糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)：10．慢性心功能不全；1 1．病態(tài)竇房結綜合癥；12．冠心病(心肌梗塞)；13．高血壓病(Ⅲ期)；14．慢性肺源性心臟病；15．多發(fā)性大動脈炎；16．慢性支氣管炎伴肺氣腫；17．支氣管哮喘；18．支氣管擴張癥；19．消化性潰瘍；20．潰瘍性結腸炎；21．慢性腎小球腎炎；22．類風濕關節(jié)炎；23．皮肌炎和／或多發(fā)性肌炎；24．系統(tǒng)性硬皮病；25．帕金森病；26．重癥肌無力；27．精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥(中度)、強迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；

    三類門診慢性病：糖尿病；冠心病(心絞痛)；高血壓病(Ⅱ期)；28．甲狀腺功能亢進癥；29．白塞病；30．骨關節(jié)炎；31．腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期及后遺癥期；32．癲癇；33．前列腺增生；34．強直性脊柱炎。
    癌癥病人非放化療、介入治療費用，按一類門診慢性病待遇。
    (二)如何申報門診慢性病待遇?
    1．單位參保人員，由單位填寫《徐州市基本醫(yī)療保險部分門診慢性病審批表》和《徐州市基本醫(yī)療保險門診慢性病花名冊》，于每季度最后一個月下旬報送市醫(yī)保中心申請鑒定。破產(chǎn)、個人續(xù)保和靈活就業(yè)參保人員到醫(yī)保中心一樓咨詢臺領取《徐州市基本醫(yī)療保險門診特定項目和慢性病審批表》申報并加蓋社區(qū)或街道辦事處公章。單位和個人亦可通過網(wǎng)址下載門診慢性病鑒定程序和表格。”下載地址：ylglk20062@sina．com，密碼123456
    2．市醫(yī)保中心會同市衛(wèi)生局每季度組織一次審查，參保人員攜帶二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構出具的有關診斷證明、輔助檢查結果、出院記錄及相關病史資料參加鑒定。通過鑒定者，自批準之日起享受門診慢性病醫(yī)療保險待遇。
    異地參保人員的上述資料，由參保單位(無參保單位的由社區(qū)或個人)報送市醫(yī)保中心由專家進行鑒定。
  3．門診慢性病鑒定結果由醫(yī)保中心反饋參保單位，也可以通過16886999查詢。
    (三)通過門診慢性病鑒定的人員可以享受到哪些醫(yī)療保險待遇?
門診慢性病患者所發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，一年內個人累計支付，在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元后，超出部分統(tǒng)籌基金最高補助限額和補助比例見下表：

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