城鎮居民基本醫療保險政策篇

一、參保居民是否實行定點醫療機構就醫?

實行。參保居民在辦理參保手續時必須選定1家定點社區衛生服務機構作為門診就診機構，并可選擇二級、三級定點醫療機構各1家作為住院醫院；對選擇的定點醫療機構，可在每年11月份提出更改要求，由醫療保險經辦機構辦理變更手續。

二、參保居民如何選擇定點醫療機構？

遵循方便就醫和自愿的原則,由參保居民在定點醫療機構中自行選擇。

參保學生和少兒可再增加一家有兒科住院病房的綜合醫院或兒童醫院作為少兒門診報銷定點醫療機構。

獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構，可作為全體參保居民的住院定點醫療機構。參保居民患有相關專科疾病的，可直接到專科定點醫療機構住院治療，所發生的費用按規定報銷；但非專科疾病到以上醫院住院治療的，費用不予報銷。

經鑒定批準的門診特定項目、少兒門診大病患者，需在已選擇的3家定點醫療機構中選擇1家作為門診特定項目或少兒門診大病的門診就醫定點醫療機構，所發生費用按規定給予報銷。

上述定點醫療機構的選擇，每年進行1次，選定后年內不能更改。次年如需更改，在每年11月份向經辦機構提出更改要求，辦理變更手續，作為次年的就醫定點醫療機構；如不申請更改，則自動延續。

三、城鎮居民參保后可以享受到哪些醫療保障待遇？

（一）參保居民在門診就診可以享受到哪些補助？

1.參保居民在選定的定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費用,統籌基金補助25%,一個統籌年度內最高補助限額為200元。

2.門診特定項目和少兒門診大病

（1）病種范圍

門診特定項目病種：癌癥放療化療、尿毒癥透析以及器官移植的抗排異治療等病種(以下簡稱門診特定項目)；

少兒門診大病病種：少年兒童和中小學生所發生的白血病、血友病、難治性腎病、系統性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血等病種(以下簡稱少兒門診大病)。

（2）具體待遇

尿毒癥透析以及器官移植的抗排異治療按照住院醫療待遇規定予以補助。

癌癥放化療以及少兒門診大病的醫療費用，年最高補助限額為6000元,同時患上述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，再增加3000元補助。

（二）對參保居民的住院醫療保險待遇有什么具體規定？

參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，超出起付標準的部分由統籌基金分段按比例支付。

1.起付標準：三級醫療機構800元，二級醫療機構400元，一級醫療機構200元，轉市外醫院1200元；同一統籌年度市內再住院（包括門診特定項目和少兒門診大病），起付標準費用累計達到1200元后，即不再支付市內住院治療的起付標準費用。

2.分段按比例支付：在本市不同級別定點醫療機構住院治療，統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付比例不同。（具體見下表）

居民住院醫療費用統籌基金支付比例（%）

四、一個統籌年度，居民醫療保險基金的最高支付限額是多少？

門診、門診特定項目、少兒門診大病、住院、家庭病床等，同一統籌年度內所有醫療費用統籌基金最高支付限額，第一年為40000元，以后繳費每增加1年，統籌基金最高支付限額增加5000元，但最多不超過80000元。

五、學生參保后可以享受到哪些醫療保障待遇？

（一）我市市區參保學生醫療保險待遇，按《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》有關規定享受醫療保險待遇。

（二）我市城鎮職工參保子女按《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》規定享受醫療保險待遇后，剩余部分的醫療費用，按《徐州市城鎮職工子女醫療制度改革實施方案(試行)》中規定的報銷比例再予以報銷。

六、城鎮居民參保后如何在門診就醫？

（一）參保居民在門診看病時，必須在所選定的定點社區衛生服務機構，否則所發生的醫療費用統籌基金不予支付。參保少兒可在選定的定點社區衛生服務機構和少兒門診報銷定點醫療機構門診看病，發生的醫療費用，列入統籌基金門診支付范圍。

（二）參保居民持居民醫療保險證、歷、卡到選定的定點社區衛生服務機構門診看病。

（三）經鑒定批準的門診特定項目、少兒門診大病參保患者，持居民醫保證、歷、卡到選擇的門診特定項目或少兒門診大病的門診定點醫療機構看病。

七、城鎮居民參保后如何辦理入、出院手續？

（一）參保居民持居民醫保證、歷、卡和《住院通知單》，到選定的定點醫療機構（患有相關專科疾病的，可直接到專科定點醫院）住院處辦理住院手續。

（二）定點醫療機構為參保居民辦理住院手續時，通過全部、逐一“刷卡”，認真進行醫保證、歷、卡識別。發現就醫者與所持醫保證件身份不符，應拒絕刷卡。

（三）參保居民按規定交納一定數額的押金，用于支付需個人自付的醫療費用。

（四）辦理入院手續后，參保居民醫保證、歷交給定點醫療機構；其醫保卡自動進入“住院鎖卡”狀態。

（五）出院時，病人或代理人詳細查看《居民醫保出院病人費用明細結帳清單》（以下簡稱《結帳清單》），進行住院醫療費用結算，一次性結清押金，收回醫保證、歷，并在《結帳清單》上簽字確認（一式三份，一份交病人）。

（六）辦理出院手續后，醫保卡自動進入“出院解卡”狀態。

八、居民醫療保險的支付范圍是否有規定？

有。居民醫療保險統籌基金支付的藥品、診療項目、特殊醫用材料范圍，參照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。參保人員住院發生的用藥、診療和服務設施費用均分為三類：一類是直接納入統籌基金支付范圍的費用（甲類）；另一類是個人首先自負一定比例后再納入統籌基金支付范圍的費用（乙類）；第三類是醫療保險統籌基金不予支付而由個人全部自負的費用（丙類）。

九、參保居民在定點醫療機構門診、住院以及家庭病床治療發生的醫療費用如何結算?

參保居民在定點醫療機構門診、住院以及家庭病床治療發生的醫療費用,屬于統籌基金支付的部分,由定點醫療機構予以記帳,醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構結算；屬于個人自付的醫療費用,由定點醫療機構向參保人員按實收取。

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