參保人員住院就醫須知

　　一、 參保人員持本人的有效醫保證、歷、卡及住院通知單，到定點醫療機構住院處辦理住院手續。不論個人帳戶資金有無余額，均應刷卡辦理入院登記手續，辦理住院手續后醫保卡為住院停卡狀態，在門診不能使用；《基本醫療保險證》留在住院處，《基本醫療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫療機構分別填寫有關記錄后交還給參保人員。

　　二、 參保人員在辦理住院手續和住院過程中，應按規定交納一定數
額的押金(預交金)，用于支付需個人自付的醫療費用。定點醫療機構不得按醫療總費用全額收取住院押金。

　　三、 欠繳基本醫療保險費單位的參保人員住院時，仍需持本人的醫保證、歷、卡辦理住院手續，定點醫療機構向參保人員全額收取醫療費用，按參保人員記帳，待單位補齊欠費后，按參保人員待遇重新結算。

　　四、定點醫療機構不得借故手續不全等，延誤危急重患者的救治。

　　五、參保人員一個統籌年度內符合規定的住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫療費和最高支付限額的管理辦法。
　　(一)住院費用中個人自付部分由以下六部分構成：
　　1.醫保目錄外的醫療費用；
　　2.起付標準

職別及年齡	三級	二級	一級	年度 累計
在職	800	400	200	1200
退休（＜70歲）	520	260	130	780
建國前參加革命工作的老工人和70歲以上（含70歲）退休人員	400	200	100	600

3.按比例個人先行自付（乙類負擔10%）的費用；
4.按比例分段支付的費用：指超出起付標準后的住院費用，分不同的費用段按不同的比例報銷。

（注：建國前參加革命工作的老工人和70歲以上（含70歲）退休人員按上表規定的50%執行，其他退休人員按上表規定的65%執行）
5.大病醫療救助范圍內按比例自付的費用：參保繳費當年，大病醫療費用由基金支付80%，個人自付20%；每增加一年繳費，大病醫療救助基金支付比例增加兩個百分點，最高不超過90%。
6.超過大病醫療救助范圍以上的費用。
（二）除此以外，定點醫療機構不得以任何形式向參保人員再收取其他醫療費用，病家只需結清自付部分即可出院。

　　六、定點醫療機構應真實、準確、及時、無償地向住院病人提供統一規定的《每日費用明細清單》、《住院費用收據》、《出院病人費用結算明細清單》等，且內容規范、明確、具體和清晰，《每日費用明細清單》和《出院病人費用結算明細清單》不得使用診療費、材料費、檢查費、其它等籠統或含糊不清的費用項目名稱。請妥善保存《每日費用明細清單》，出院結帳時，注意與《住院費用收據》、《出院病人費用結算明細清單》核對。

　　七、定點醫療機構向參保人員提供基本醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、服務設施時，必須先向病家說明；有關處方箋、申請單、《每日費用明細清單》、《出院病人費用結算明細清單》等，必須注明“自費”字樣；必須由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續）；其費用必須由參保人員所繳的住院押金或現金支付，不得使用個人帳戶資金支付。

　　八、參保人員對收費有疑義時，可以提出咨詢，定點醫療機構應按國家計委、衛生部、總后勤部、國家中醫藥管理局制定的《醫療機構實行價格公示的規定》內容及時給予答復：藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要的中藥飲片產地等有關情況；醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、政府指導價及實際執行價格等有關情況。

　　九、 出院時，定點醫療機構必須按規定與病家結算，預交金必須應予
結清，不得推諉或延遲結算，不得扣押病人的押金；《住院費用明細結帳清單》必須經病人或代理人簽字確認。

　　十、市醫保中心于每月5日前，向各定點醫療機構預先撥付統籌基金定額費用的50%；定點醫療機構將上月參保出院病人的住院費用于每月5日前報市醫保中心；市醫保中心于每月15日前按規定與各定點醫療機構進行月結算撥付。社會上流傳的“市醫保中心不及時給醫院結算”的說法，是沒有任何依據的。

　　十一、根據國家規定，市醫保中心下達的定額控制指標，屬于市醫保
中心與定點醫療機構的一種結算管理辦法，與參保病人無關。定點醫療機構不得將定額控制指標分解到科室、醫療組、醫生或患者，不得以定額為由推諉、拒收、延誤或提前讓病人出院，該用的藥品和檢查不給使用，讓病人承擔超過定額的費用等。

　　十二、定點醫療機構不得以任何理由損害參保人員的醫療保險待遇。屬于定點醫療機構應承擔的費用責任，或由于醫院責任造成有關費用市醫保中心不予支付的，不得以任何理由、任何形式轉嫁給參保人員，包括對符合轉診轉院標準的病人，定點醫療機構不得采取以簽定協議書等形式，讓病人承擔不應承擔的費用。

　　十三、病人住院期間，定點醫療機構由于儀器設備原因，無法進行某
項目診治，需轉往市內其他定點醫療機構進行單項（次）診治的，或因病情需要，使用高額費用人工組織器官、一次性醫用衛生材料、大型設備檢查、特殊診治項目、血液制品、蛋白類制品等，審批手續應由定點醫療機構辦理，不得推諉給病家去辦理。藥品應由定點醫療機構負責采購，不得讓病家外出購藥。

　　十四、國家衛生部明文規定：醫療機構不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查等開單提成辦法。內部科室取消與醫務人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法。在醫療服務活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。不準通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。不準在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用等。

　　十五、徐州市衛生局明文規定：不準在藥品使用、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查等方面違規設立開單提成；不準違規亂收、自立或分解項目收費；不準拒絕收治符合住院標準的離休和醫保病人；不準在治療離休、醫保病人中違規使用目錄外藥品和調換藥品；不準接受各種形式的回扣、提成；不準介紹病人到外院做本院已開展的檢查、治療，購買藥品、醫療器械而謀取私利；不準違反診療原則開大處方、亂檢查、濫用藥，增加患者醫藥費用負擔；不準接受患者及其親屬的紅包、有價證券、物品和宴請等。

　　十六、參保人員凡發現以上違規行為，以及違反入出院標準；推諉參保病人特別是拒收重癥病人；分解服務次數（包括分解住院，讓病人出院后再住院，或假出院，或將院內轉科作為再入院等）、掛床住院；不合理重復檢查、用藥，濫用特殊診治項目和自費藥品、延長住院等誘導并提供過度醫療服務；減少必要診療項目、藥品和材料的使用范圍、檔次和數量，降低護理級別，縮短必要的住院天數；因住院費用超支而動員患者提前出院；轉移住院費用，非轉診轉院或未經市醫保中心批準情況下，讓病家外出購藥、檢查、治療（包括在本院門診或外出刷卡和現金購藥、檢查、治療等）；不及時與出院病人結算甚至與病家假結算；違反物價規定；轉嫁費用責任，讓病人承擔市醫保中心扣除的違規費用，以及其它違規增加病人自付費用；不讓刷卡，動員或誤導參保人員變成自費病人等違規行為，歡迎舉報，經查證核實，一定按有關規定嚴肅處理，同時舉報人可獲得已查實違規金額10%的獎勵。

　　十七、經市醫保中心審核發現定點醫療機構違規費用中，屬于應返還參保人員個人的費用，由市醫保中心向參保人員發出《參保出院病人費用返還通知書》，請參保人員自通知書簽發日起一個月內，持本人《職工基本醫療保險證》到市醫保中心領取（如系代領，代理人需同時攜帶代理人有效身份證件）；逾期不領，市醫保中心將此款直接劃入參保人員的醫療保險個人帳戶。需要轉診轉院的有關事宜請參照《轉診轉院》篇。

　　徐州市婦幼保健院醫保辦電話：83907507　徐州市婦幼保健院行風辦電話：83821016
徐州市醫療保險基金管理中心咨詢投訴電話： 83753962