2015年度新農合工作規定及要求

　　一、住院費用控制標準：

　　市級以上定點醫療機構次均住院費用增幅控制在3%以下，藥占比控制在35%以下。

　　二、醫藥費用結算

　　參合住院病人全面執行按病種結算優先的規定，醫院支付超過綜合補償時，按綜合補償結算，并實行現場結報。

　　（一）住院費用低于限額收費標準的病例：市、縣、鎮三級定點醫療機構分別按照45%、60%和80%標準給予補償，由新農合基金支付。

　　（二）住院費用超過限額收費標準的病例：限額標準以內的住院費用按定額補償標準給予補償，由新農合基金支付，超過限額收費標準部分由定點醫療機構承擔，新農合基金支付部分和醫院支付部分現場兌付給病人。

　　（三）農村重大疾病患者：納入農村重大疾病醫療保障試點范圍的疾病，實行按病種限額收費、定額補償（執行省統一標準)，實際發生費用低于省標準時，按照規定比例補償，由新農合基金支付；實際住院費用超過限額收費標準時，超過限額收費標準的住院費用由定點醫療機構負擔。

　　（四）納入分級診療管理病例
　　1.納入縣、鎮分級診療管理的病人在縣、鎮定點醫療機構住院治療、以及納入縣級分級診療管理的病人在鎮級定點醫療機構住院治療的，實行按病種限額收費、定額補償，住院費用低于限額收費標準時實行按比例補償，補償標準分別為60%和80%，住院費用超過限額標準部分由定點醫療機構承擔。

　　2.納入鎮級分級診療管理的病人在縣級定點醫療機構住院治療的，發生的醫藥費用納入綜合補償，可補償費用減去起付線800元后，按照65%比例補償，保底補償標準為55%，定點醫療機構應履行告知義務，并簽訂新農合分級診療管理《知情同意書》。

　　3.納入縣、鎮分級診療管理的病人自行到市級定點醫療機構住院治療的，定點醫療機構應履行告知義務，并簽訂新農合分級診療管理《知情同意書》。因未簽訂《知情同意書》產生的糾紛，由收治醫院負責協調解決。

　　三、定點醫療機構醫藥費用結算

　　縣級以上定點醫療機構。住院醫藥費用增幅、均次住院費用、均次藥品費用、藥占比超過規定標準增加的新農合基金支出由定點醫療機構承擔；合規費用產生的補償支出，低于月度總額預算標準時，由新農合基金足額結算，超過總額預算標準部分由定點醫療機構承擔。

　　四、身份證閱讀器啟用

　　從2015年1月1日起，啟用居民身份證閱讀器進行新農合（含大病保險、醫療救助）現場結報，同時停止使用新農合卡（磁條卡）。

　　五、2015年度起付線、補償封頂線

　　市級定點醫療機構次均住院費用超過10000元的住院補償起付線調整為1200元，其他市級定點醫療機構住院補償起付線調整為1000元，縣級定點醫療機構住院補償起付線調整為800元，鎮級定點醫療機構住院補償起付線調整為500元，市外轉診（含異地居住、市外務工人員）住院補償起付線調整為1500元。
　　個人年度住院費用補償封頂線為18萬元。

　　六、住院補償

　　（一）參合人員轉診到市級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減去起付線后，實行分段累進補償。其中，10000元以下（含10000元）部分按照45%比例補償；10000元以上至50000元（含50000元）部分按照55%比例補償；50000元以上部分按65%比例補償，保底補償標準為40%。

　　（二）納入按病種限額收費、定額補償管理的病種，實行臨床路徑管理和限額收費、定額補償，住院費用在限額收費標準以內部分按照45%比例補償，超過限額收費標準部分由定點醫療機構全額承擔。

　　（三）納入縣、鎮分級診療管理的病種到市級以上醫院住院治療發生的醫藥費用不予補償。

　　七、規范市級定點醫院住院病人轉診管理

　　（一）參合病人需要轉診到市級或市外定點醫院住院治療的，由縣級（或市級）定點醫療機構出具《轉診意見書》，在縣經辦機構辦理備案手續后生效，在縣級經辦機構備案后的《轉診意見書》有效期為15天。
　　（二）參合病人未辦理轉診手續（入院已經超過15天或已經出院）自行到市級以上醫院，按照非正常轉診處理，住院費用可補償部分減去起付線后，按照30%比例補償。
　　（三）急危重癥病人未能提前辦理轉診手續，直接到市級定點醫院或市外定點醫院搶救治療的，實行網上轉診。入院超過15天或已經出院的按照非正常轉診處理。

　　八、定點醫療機構管理
　　（一）健全和完善各項管理制度，嚴格執行醫療服務技術規范，做到合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
　　（二）改善服務條件，強化服務意識，優化服務流程，方便參保群眾得到質優、價廉、便捷的醫療衛生服務。
　　（三）嚴格執行省、市確定的診療和藥品目錄，控制使用自費藥品、自費檢查項目。參合住院病人自付藥品費用和自付診療費用控制在20%以內。