徐州市婦幼保健院二00九年十一月份醫保工作簡報

2009年第11期（總第19期）

一、徐州市勞動和社會保障局關于規范基本醫療保險定點單位醫療服務行為的通告

為加強對基本醫療保險定點單位（以下簡稱“定點單位”）的管理，規范醫療服務行為，合理使用基本醫療保險基金，現就有關事項通告如下：

(一)各定點單位要嚴格遵守國家法律法規，自覺遵守徐州市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法的規定，認真履行服務協議，切實加強內部管理，自覺杜絕各類違規現象。對定點單位存在的違規問題，一經查實，我局將依據有關管理規定從嚴處理，直至取消定點資格。

(二)基本醫療保險個人賬戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。廣大參保人員要提高警惕，正確使用本人醫?？?，防止被他人借用、騙用、套用，造成醫保個人賬戶損失。

(三)歡迎社會各界和廣大參保人員對定點單位進行監督，并對發現的違規行為及時舉報。                    舉報電話：85809306          2009-12-7

二、徐州市基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法——第十七條違規處理

定點醫療機構發生以下行為之一，立即暫?；蛉∠t療保險定點資格，并追回已經支付的有關醫療費用。

（一）私自聯網并申請結算有關醫療費用；惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；（二）申請結算基本醫療保險范圍之外的費用；（三）發現冒用、偽造、變造醫療保險憑證，仍讓其發生醫療費用；（四）為參保人員進行未經批準的診療項目,并申請結算有關醫療費用；（五）偽造門診、住院病歷，弄虛作假，騙取醫療保險基金的；（六）以藥易藥、以藥易物，采用不正當手段刷卡結付的；（七）為未取得定點的單位提供醫保刷卡的；（八）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的；（九）核定為對內部服務的醫院、門診部和衛生所等醫療機構進行社會服務的；（十）經營化妝品、生活用品、食品、家用電器及其它與醫療無關的商品；以現金、禮券及生活用品進行促銷活動的；（十一）其它嚴重違反醫療保險有關政策法規的行為。

定點醫療機構發生下列行為之一，由勞動保障部門責令其限期整改，限期整改的期限為1至6個月，情節嚴重的，暫?；蛉∠c醫療機構資格，由市醫療保險經辦機構追回已經支付的有關醫療費用。

（一）不執行國家規定的藥品及醫用耗材價格的；（二）處方超量現象嚴重的；（三）醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的；（四）以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的；（五）藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（六）未查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名就診、住院的；（七）私自將醫保專用線路接駁未經允許的計算機等設備；（八）通過不正當藥品促銷手段，獲取醫保藥品回扣被查實的；（九）將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機構提供刷卡的；（十）分解住院、掛名住院的；（十一）當年被衛生、物價、藥監等相關行政部門處罰的；（十二）醫保藥品備藥率（醫保藥品占藥品比例）低于80%的。

三、全市醫保定點單位工作會議召開

2009年11月28日，市勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局等五部門聯合召開了全市醫療保險定點單位工作會議。市勞動保障局王延榮局長、朱云翔副局長，市藥監局張茂強副局長、市財政局高秀玲處長、市衛生局金華處長、市物價局劉學嶺處長等相關領導出席了本次會議。會上市醫保中心紀建武主任對全市定點單位一至三季度醫療服務和醫療費用、醫保管理、以及指標、結算等情況進行了公示和分析，同時通報了我市參保人員信息變化等情況，勞動監察支隊支隊長楊寶鳳通報了09年三至四季度對醫療保險定點單位的違規處理情況，最后市勞動保障局王延榮局長發表重要講話。

四、專項檢查情況

根據醫保辦工作計劃，本月重點檢查：1、城鎮職工醫保、居民醫保門診病歷是否按要求存放在住院病歷中，首診記錄是否完整。2、基本醫療限病種目錄藥品的使用。檢查采用普查與抽查相結合的方法進行。

檢查發現絕大部分病區能按要求將城鎮職工醫保、居民醫保門診病歷存放在住院病歷中，首診記錄較完整；個別病區的住院居民患者的醫保門診病歷未按要求管理，首診記錄不符合要求。在基本醫療限病種目錄藥品的使用過程中，絕大多數醫生能在病歷中詳細描述用藥指征，但同時在個別病歷中也發現，雖然患者有用藥指征但病歷記載不明淅。

對存在問題予以處理：婦科各病區藥占比超標扣罰7463元，門診醫保處方檢查處罰280元，新農合病人超范圍用藥及超標診療項目（含衛生材料）扣罰5824.72元。

對以上檢查中存在的問題，請相關病區嚴格執行醫保相關規定，根據醫療原則合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，規避風險，減少處罰。另所有檢查、治療、收費均要在病歷中有所反映。

五、十一月份各項保險病人收治情況

項目		2008年完成	2009年完成	增漲	增幅(%)
城鎮職工醫保	出院人次(人)	261	355	94	36.02
	藥占比(%)	49.31	42.40	-6.91
	人均住院費用(元)	6746.57	6843.03	96.46	1.43
	門診人次(人)	7573	7453.00	-120	-1.58
	門診收入(元)	698472	765560.20	67088.20	9.60
	平均門診人次收費水平(元)	92.23	102.72	10.49	11.37
新型農村 合作醫療	出院人次(人)	127	177	50	39.37
	補償率(%)	29.29	27.24	-2.05	-7.00
	人均住院費用(元)	6685.06	6188.09	-496.97	-7.43
居民醫保	門診人次(人)	378	261	-117	-30.95
	門診收入(元)	33540	24169	-9372	-27.94
	平均門診人次收費水平(元)	89	上一篇：徐州市婦幼保健院二00九年十月份醫保工作簡報 下一篇：二00九年十二月份醫保工作簡報 版權所有：徐州市婦幼保健院 醫院地址：江蘇省徐州市和平路46號 公交路線：乘坐K3、8、12、49、61、70、118、118附 、199、606、608、609、612等在婦幼保健院站下 地鐵路線：乘坐地鐵2號線至師大云龍校區站3號口進出 總服務臺電話： 0516-83907016 健康服務中心預約電話： 0516-68685888 正常工作日8：00-17:00（節假日除外） 官方微信 蘇ICP備11044217號-1 蘇公網安備 32030302000560號 信息公開 專題專欄