城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和門診慢性病政策問(wèn)答

便民新政

一、2009年又出臺(tái)關(guān)于門特、門慢的新文件了嗎？主要是什么內(nèi)容？和以往相比有什么變化？

為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特門慢的管理，方便參保人員，減輕門特和門慢患者支付較高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，落實(shí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的要求，我市于二00九年六月份出臺(tái)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和門診慢性病管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（徐勞社醫(yī)管[2009]1號(hào)）文件，對(duì)門特、門慢的申報(bào)受理、組織鑒定、待遇享受等有關(guān)工作流程進(jìn)行了調(diào)整。與以往相比，主要突出了便民服務(wù)的四個(gè)亮點(diǎn)：

一是申報(bào)受理全工作日受理，門特、門慢的申報(bào)受理由原文件規(guī)定的每季度最后一個(gè)月下旬受理，調(diào)整為全工作日實(shí)時(shí)受理，隨時(shí)受理參保人員的申報(bào)。

二是縮短鑒定周期，門慢的鑒定周期由以前的每季度組織一次調(diào)整為每月組織一次，根據(jù)參保人員申報(bào)情況逐月安排；

三是待遇享受上門特、門慢全員實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)補(bǔ)助。

過(guò)去，門特、門慢人員是后付制補(bǔ)助方式。即：門診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，應(yīng)由醫(yī)保基金補(bǔ)助的部分，通過(guò)刷卡累計(jì)消費(fèi)數(shù)額，以后再按規(guī)定報(bào)銷或補(bǔ)助；其中門特人員是按月持有關(guān)單據(jù)到市醫(yī)保中心手工報(bào)銷；門慢人員則是到次年初通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出應(yīng)補(bǔ)助的部分并劃入個(gè)人帳戶。

新文件出臺(tái)后，將門特、門慢人員全部調(diào)整為實(shí)時(shí)補(bǔ)助方式，通過(guò)刷卡自動(dòng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)補(bǔ)助，參保人員只要在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)按規(guī)定刷卡就可以享受到應(yīng)有的補(bǔ)助待遇。

比如，一名通過(guò)支氣管哮喘鑒定的參保人員， 70歲以上，今年門診已經(jīng)花費(fèi)了500元，又到三級(jí)醫(yī)院看病花了300元。按規(guī)定這300元的費(fèi)用應(yīng)該由基金補(bǔ)助225元，個(gè)人自己承擔(dān)75元。在過(guò)去的后付制補(bǔ)助方式下，基金補(bǔ)助的225元要由個(gè)人先支付，刷卡從卡里扣，卡里錢不夠就用現(xiàn)金支付。到第二年初再經(jīng)過(guò)計(jì)算，補(bǔ)劃到卡上。新文件調(diào)整后，在實(shí)時(shí)補(bǔ)助方式下，基金補(bǔ)助的225元當(dāng)時(shí)就在醫(yī)院記帳，個(gè)人只需要支付自己承擔(dān)的75元就可以了。

四是在簡(jiǎn)化辦理流程，取消了審批通過(guò)人員蓋章的手續(xù)，不再換發(fā)門診特定項(xiàng)目專用病歷，不再加蓋門特和門慢鑒定專用章。由于補(bǔ)助方式改為實(shí)時(shí)補(bǔ)助，取消了門特人員選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)的限制。

新文件的出臺(tái)在最大程度的簡(jiǎn)化了經(jīng)辦手續(xù)、方便了門特、門慢人員及時(shí)享受待遇。

政策待遇

二、       門診特定項(xiàng)目的含義是什么？范圍有哪些？

答：根據(jù)我市醫(yī)保文件規(guī)定，符合住院條件，可在門診治療且費(fèi)用較高的疾病和項(xiàng)目稱門診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“門特”）。

范圍為：尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療及相關(guān)的輔助檢查和對(duì)癥治療；惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療。

三、通過(guò)門特鑒定后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用有什么補(bǔ)助待遇？

1、尿毒癥、器官移植患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療待遇結(jié)算。

2、癌癥患者，一年內(nèi)個(gè)人門診和住院費(fèi)用累計(jì)支付達(dá)到一定數(shù)額后，超出部分由統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)助，在職職工補(bǔ)助90%；退休人員補(bǔ)助93%；建國(guó)前參加革命工作的老人和70歲以上退休人員補(bǔ)助95%，統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為6000元。

四、我市醫(yī)保規(guī)定享受門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的門診慢性病病種有多少種？分為幾類？

答：我市醫(yī)保政策規(guī)定的享受門診補(bǔ)助的慢性病（以下簡(jiǎn)稱“門慢”）共有34種，在補(bǔ)助待遇上分為三類。其中一類門診慢性病補(bǔ)助額度最高，二類居中，三類次之。具體如下：

一類門診慢性病：1.慢性活動(dòng)性肝炎；2.肝硬化失代償；3.慢性腎功能不全（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再生障礙性貧血；6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7.肝豆?fàn)詈俗冃裕?SPAN lang=EN-US>

二類門診慢性病：8.結(jié)核病（活動(dòng)期）；9.糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）；10.慢性心功能不全；11.病態(tài)竇房結(jié)綜合征；12.冠心病（心肌梗塞）；13.高血壓病（III期）；14.慢性肺源性心臟病；15.多發(fā)性大動(dòng)脈炎；16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴(kuò)張癥；19.消化性潰瘍；20.潰瘍性結(jié)腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；23.皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎；24.系統(tǒng)性硬皮病；25.帕金森病；26.重癥肌無(wú)力；27.抑郁癥（中度）、躁狂癥（中度）、強(qiáng)迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；

三類門診慢性病：糖尿病；冠心病（心絞痛）；高血壓病（II期）； 28.甲狀腺功能亢進(jìn)癥；29.白塞病；30.骨關(guān)節(jié)炎；31.腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期；32.癲癇；33.前列腺增生；34.強(qiáng)直性脊柱炎。

癌癥病人非放、化療、介入治療費(fèi)用，按一類門診慢性病待遇。

五、通過(guò)門慢鑒定后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用有什么補(bǔ)助待遇？

對(duì)門診慢性病患者的門診補(bǔ)助設(shè)三檔起付標(biāo)準(zhǔn)：在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國(guó)前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。一年內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的不予補(bǔ)助，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的按下表對(duì)應(yīng)比例補(bǔ)助及最高補(bǔ)助限額實(shí)時(shí)補(bǔ)助。

（1）同時(shí)通過(guò)上述兩種及兩種以上慢性病鑒定的參保人員，在享受單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，按同時(shí)患另一病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的60%進(jìn)行再補(bǔ)助。

按這一規(guī)定患兩種及以上疾病所享受的待遇補(bǔ)助共有下列6種情況：

例一：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性病）和慢性活動(dòng)性肝炎（一類慢性病）兩種疾病通過(guò)鑒定，則一年之內(nèi)的最高補(bǔ)助上限為2500+2500×60%=4000元。

（2）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，補(bǔ)助比例參照一級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

六、通過(guò)鑒定后，什么時(shí)候可以享受門特、門慢待遇？

答：按《關(guān)于印發(fā)<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診慢性病管理辦法>的通知》（徐勞社[2005]65號(hào)）文件規(guī)定，門特、門慢人員每次鑒定的審查意見及相關(guān)資料，需報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)。自批準(zhǔn)之日起享受門特門慢醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

七、通過(guò)門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應(yīng)享受的補(bǔ)助呢？還需要辦理什么手續(xù)嗎？

答：只要參保人員按規(guī)定刷卡就診就醫(yī)就可以享受到應(yīng)有的待遇，不需要辦理其他手續(xù)。

我市文件規(guī)定門特、門慢補(bǔ)助通過(guò)實(shí)時(shí)補(bǔ)助方式實(shí)現(xiàn)，實(shí)時(shí)補(bǔ)助是通過(guò)刷卡實(shí)現(xiàn)的。參保人員的醫(yī)保卡記載了個(gè)人職業(yè)狀態(tài)、年齡等基本信息，通過(guò)刷卡進(jìn)行身份識(shí)別，并將本人門診就醫(yī)購(gòu)藥的金額自動(dòng)上傳到醫(yī)保計(jì)算機(jī)中心，累計(jì)門診消費(fèi)。累計(jì)金額超過(guò)起付線后，就可以按規(guī)定比例補(bǔ)助。補(bǔ)助時(shí)也是由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)根據(jù)刷卡上傳的個(gè)人信息自動(dòng)計(jì)算出個(gè)人該拿多少錢，醫(yī)保基金該補(bǔ)多少錢。該由個(gè)人承擔(dān)的錢，先從卡上扣，卡上錢不夠，再拿現(xiàn)金。該由醫(yī)保基金補(bǔ)助的錢直接記帳，由市醫(yī)保中心與醫(yī)院、藥店結(jié)算，直至補(bǔ)到規(guī)定的最高補(bǔ)助上限。

八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織？

答： 1、組織分工：鑒定工作由市勞動(dòng)部門會(huì)同市衛(wèi)生局共同組織；市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)受理鑒定資料，組織參保人員參加鑒定；市衛(wèi)生局從醫(yī)療專家?guī)熘须S機(jī)抽取各科專家，由