徐州市生育保險上線后生育待遇支付流程

　　一、項目名稱

　　徐州市生育保險上線后生育待遇支付流程

　　二、基本情況

　　聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作于2013年5月1日正式上線。為減輕參保女職工先行墊付門診、住院醫(yī)療費用的壓力，方便同定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算，使生育保險基金更加安全運行，實現(xiàn)生育保險門診、住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　三、所需提供材料

　　(一)市內(nèi)生育。

　　1、《徐州市職工生育申請表》;

　　2、職工身份證(原件、復(fù)印件);

　　3、生殖健康服務(wù)證(原件、復(fù)印件);

　　4、指定市內(nèi)銀行卡或存折(原件、復(fù)印件)。

　　(二)醫(yī)院結(jié)算

　　1、《徐州市職工生育醫(yī)療費申報表》;

　　2、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件，蓋章);

　　3、當(dāng)月結(jié)算生育職工名單。

　　原件與復(fù)印件認(rèn)真核對無誤后，由審核人在復(fù)印件上標(biāo)明“與原件一致”字樣并簽名、注明日期，原件退還。

　　四、辦事程序

　　1、參保女職工生育、計劃生育手術(shù)或絕育、復(fù)通術(shù)前，用人單位向市醫(yī)保中心工傷生育科申請審批，工作人員核對信息后進行門診、住院前審批。

　　2、參保職工持醫(yī)保卡至所選定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診或住院治療，發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用實時上傳至市醫(yī)保中心工傷生育科。

　　3、市醫(yī)保中心工傷生育科將按月與參保單位和定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。

　　五、結(jié)算流程

　　(一)受理：市醫(yī)保中心工傷生育科窗口工作人員每月5日后工作日內(nèi)隨時受理單位報送的參保女職工生育、計劃生育手術(shù)或絕育、復(fù)通術(shù)的申請，對符合規(guī)定的進行門診、住院前的初、復(fù)審審批。如所需提供材料不齊全，工作人員當(dāng)場退回并告知需補齊內(nèi)容。

　　(二)審核：工作人員對參保單位和生育定點醫(yī)療機構(gòu)上報的生育職工發(fā)生的醫(yī)療費用是否符合規(guī)定進行初、復(fù)審。

　　(三)審定：每月25日將當(dāng)月審核后的醫(yī)療費用進行計算機統(tǒng)一核定，打印支付單(一式兩份)，交于單位或定點醫(yī)療機構(gòu)(一份用于到財務(wù)審計科進行費用支付，另一份用于單位或定點醫(yī)療機構(gòu)留存)。

　　生育保險溫馨提醒

　　申報材料

　　1、參保職工生育、計劃生育手術(shù)或絕育、復(fù)通術(shù)前，用人單位應(yīng)到市醫(yī)保中心工傷生育科窗口申請審批。提供以下材料：

　　①生育申請表;

　　②職工身份證(原件、復(fù)印件);

　　③生殖健康服務(wù)證(原件、復(fù)印件)。

　　2、男職工配偶生育、女職工外地生育按零星報銷程序準(zhǔn)備材料及結(jié)算，由單位在職工生育后報送至市醫(yī)保中心工傷生育科窗口。提供以下材料：

　　①出院發(fā)票(原);

　　②費用明細清單(原，蓋章);

　　③出院記錄或出院小結(jié)(原+復(fù)，蓋章);

　　④出生醫(yī)學(xué)證明(原+復(fù));

　　⑤生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原+復(fù));

　　⑥單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供)。

　　生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　1、三級：一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院 、婦幼保健院;

　　2、二級：五院、礦一院、礦二院、利國醫(yī)院、管道醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院;

　　3、一級：礦務(wù)集團義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團總醫(yī)院龐莊分院、市計劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

生育保險相關(guān)待遇

　　一、生育醫(yī)療費定額：

　　生育保險定額標(biāo)準(zhǔn)表

　　(單位：元)

　　符合條件的男職工配偶生育標(biāo)準(zhǔn)為女職工生育定額標(biāo)準(zhǔn)的50%。

　　二、生育津貼：

　　生育津貼的發(fā)放基數(shù)以本人生育前12個月平均繳費基數(shù)為準(zhǔn)。

　　生育津貼的計發(fā)時間：

　　1、順產(chǎn)按90天享受生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天的生育津貼。

　　2、妊娠3個月(含3個月)以下流產(chǎn)的按30天享受生育津貼。

　　3、妊娠3個月以上，7個月以下引產(chǎn)的按42天享受生育津貼。

　　4、妊娠7個月(含7個月)以上引產(chǎn)的按90天享受生育津貼。

　　三、營養(yǎng)補助費：

　　對符合享受國家規(guī)定90天以及90天以上產(chǎn)假的女職工，按當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠て骄べY的3%，從生育保險基金中發(fā)給一次性營養(yǎng)補助費。

生育保險待遇申報業(yè)務(wù)辦理流程

　　注：

　　★一、如有以下情況，生育保險基金不予支付相關(guān)費用：

　　1、生育、計劃生育手術(shù)或絕育、復(fù)通術(shù)通過職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金已結(jié)算;

　　2、未在市內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診;

　　3、未持《醫(yī)保卡》就醫(yī)所發(fā)生的生育醫(yī)療費用。

　　★二、若實際費用未達到定額標(biāo)準(zhǔn)，則按實際費用報銷。

　　★三、生育職工生育前經(jīng)市醫(yī)保中心審核后，生育職工持《醫(yī)保卡》到本市生育定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)通過刷卡讀取生育職工的審核信息后，進行門診或住院治療。

　　以上辦理時間為每月5日后，咨詢電話：85805836。