常見新型農村合作醫(yī)療問題咨詢的答復

　　一、關于參合問題

　　1、今年新出生的小孩如何辦理參合手續(xù)?

　　答：我市規(guī)定在籌資工作結束后出生的新生兒，其父母只要參合了，新生兒自動獲得參合資格，不需要交納參合費用，但其父母應及時向縣合管辦提供小孩的出生證明，并在小孩報戶口后，及時向合管辦提供小孩的居民身份證號碼，以便制作健康卡，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

　　2、未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民能否參加新農合?

　　答：我市規(guī)定居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民參加新農合，其他未參加城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可以參加新農合，但應注意不能既參加新農合又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，已經參加職工基本醫(yī)療保險的人員也不能參加新農合。

　　二、關于新農合籌資問題

　　1、今年新農合的籌資標準是多少?

　　答：我市2013年全市新農合籌資標準為350元，其中個人繳費70元，各級財政補助標準是280元。

　　2、農村五保戶、低保戶等如何參加新農合?

　　答：農村五保戶、低保戶等醫(yī)療救助對象參加新農合，個人應負擔的70元參合費用由當?shù)刎斦块T從醫(yī)療救助資金中支付，個人不需要繳費即可享受新農合保障。也就是說，政府已經為醫(yī)療救助對象免費提供了基本醫(yī)療保障。

　　三、參合病人住院及住院費用報銷問題

　　1、參合病人在市級醫(yī)院住院治療報銷費用有哪些規(guī)定?

　　答：我市規(guī)定參合人員辦理轉診手續(xù)后，到市級定點醫(yī)院住院治療，可報銷的住院費用減去起付線(門檻費)800元后，實行分段報銷，可報銷費用低于10000元(含10000元)部分，按45%比例報銷;可報銷住院費用10000元到50000元的部分，按55%比例報銷;可報銷費用超過50000元的部分，按60%比例報銷。市級醫(yī)院保底標準是40%。

　　2、參合病人轉診到省級定點醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療，如何報銷住院費用?

　　答：我市規(guī)定，參合病人轉診到省級定點醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療，按照市級醫(yī)院的標準報銷住院費用，但不實行保底補償。

　　3、病人未辦理轉診手續(xù)直接到市級醫(yī)院住院治療，住院費用如何報銷?

　　答：我市規(guī)定參合人員因一般疾病病人(非急危重癥)，未辦理轉診手續(xù)，自行到省、市級定點醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療的，按照非正常轉診處理，住院費用可報銷部分減起付線(門檻費)800元后，按30%比例報銷。

　　4、我市參合住院病人住院最多可報銷多少錢?

　　答：我市規(guī)定參合住院病人報銷的上限是15萬元，屬于醫(yī)療救助對象的參合病人，還可以再報銷2.5萬元，也就是說我市參合病人報銷的上限是17.5萬元，達到農民年人均純收入的17倍以上。

　　5、哪些費用新農合不給報銷?

　　答：我市規(guī)定以下八種情況產生的醫(yī)藥費用新農合不予報銷：①使用的藥品或者診療項目沒有列入我市新農合用藥目錄或者診療項目目錄，但實行按病種定額付費的除外;②按照規(guī)定應當由工傷或者生育保險基金支付醫(yī)藥費用的;③應當由其他人負擔的醫(yī)藥費用，如交通事故發(fā)生的費用由肇事方承擔;④應當由公共衛(wèi)生負擔的費用。如參合人員住院分娩，所產生的費用，在減去住院分娩補助后，剩下費用才能進入報銷;⑤在境外就醫(yī)發(fā)生的費用;⑥因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生醫(yī)藥費用的;⑦因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生醫(yī)藥費用的;⑧國家和省規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/P>

　　四、關于醫(yī)療救助問題

　　1、農村五保對象如何享受醫(yī)療救助?

　　答：我市規(guī)定農村五保對象門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用實行零起點救助，新農合報銷后剩下的醫(yī)藥費用在一定限額內按照100%救助，每人每年最高可報銷25000元，門診醫(yī)療費用救助金額每人每年最高可報銷1000元。

　　2、其他參合醫(yī)療救助對象如何享受醫(yī)療救助?

　　答：除農村五保對象外，其他參合醫(yī)療救助對象發(fā)生的門診、住院醫(yī)藥費用，在新農合報銷后，按個人實際負擔部分不低于55%比例救助。住院醫(yī)療費用救助金額每人每年最高限額為25000元，門診醫(yī)療費用救助金額每人每年最高限額1000元。

　　3、符合救助條件的農村兒童白血病和先天性心臟病等納入重大疾病保障范圍的患者如何報銷醫(yī)藥費用?

　　答：我市規(guī)定，符合救助條件的農村兒童白血病和先天性心臟病等20種納入重大疾病保障范圍的參合住院病人，限額標準以內的費用合作醫(yī)療報銷70%、醫(yī)療救助報銷20%。但要求病人持病情證明到縣合管辦辦理登記、審批手續(xù)，在計算機管理系統(tǒng)標記后，即可享受重大疾病保障待遇。

　　五、關于住院病人轉診問題

　　1、我市對住院病人轉院治療有哪些規(guī)定?

　　答：我市對參合住院病人轉診建立了兩項制度：一是實行縣內自由轉診制度——病人如需要住院治療，在縣內縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院住院治療，不需要辦理轉診手續(xù)。二是制定逐級轉診制度——規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能收治的住院病人，應向縣級醫(yī)院轉診，不能越級直接轉診到市級醫(yī)院，并規(guī)定參合人員需要到省、市級定點醫(yī)院或市外其他醫(yī)院住院治療者，應先行辦理轉診手續(xù)，由轉出醫(yī)院出具轉診證明，到縣合管辦辦理備案手續(xù)后再轉到省、市級醫(yī)院。

　　2、我市對于危重病人轉診有哪些要求?

　　答：我市規(guī)定急危重癥病人未能提前辦理轉診手續(xù)，直接到市級以上定點醫(yī)院或其他市外醫(yī)院搶救治療的，病人的親屬應在病人入院7日內，憑救治醫(yī)院出具的急危重癥證明，到縣級經辦機構補辦轉診手續(xù)，逾期未辦理轉診手續(xù)者，按非正常轉診處理。

　　六、關于監(jiān)督管理問題

　　我市各縣(市)、區(qū)新農合經辦機構有無監(jiān)督舉報電話?

　　答：我市各地均有新農合監(jiān)督舉報電話，其中豐縣合管辦有舉報電話是89233088、沛縣合管辦是89630929、銅山區(qū)合管辦是83319862;睢寧縣合管辦是88309400;邳州市合管辦是86242880;新沂市合管辦88992951;賈汪區(qū)合管辦是82357377;市衛(wèi)生局的監(jiān)督舉報電話是85583156。歡迎廣大參合群眾通過電話舉報各種違法違規(guī)行為，維護自身的合法權益。