醫(yī)保工作簡報(bào) 2010年第5期

　　一、我院成為省首批醫(yī)療保險(xiǎn)AAA級誠信服務(wù)定點(diǎn)單位
　　在剛剛結(jié)束的“江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評審”活動(dòng)中，市婦幼保健院成為我省首批62家AAA級誠信服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，是蘇北地區(qū)唯一獲此殊榮的婦幼保健院。
　　市婦幼保健院自首批成為徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的各項(xiàng)醫(yī)保政策，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)自律管理、提高公眾信譽(yù)。在努力提高醫(yī)療服務(wù)水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療保健服務(wù)方面，做了大量卓有成效的工作，從2009年6月份起我院人均住院費(fèi)用均程下降態(tài)勢，2009年度出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用為5159.99元，低于全市平均水平（全市出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用為8443.56元）；2010年1～5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均住院費(fèi)用較去年同期下降279元、居民醫(yī)保人均住院費(fèi)用,同比下降174元，均低于全市平均水平。我院惠民政策的有效落實(shí)，使得廣大就醫(yī)患者實(shí)實(shí)在在得到了實(shí)惠。
　　二、市級醫(yī)院實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革的實(shí)施辦法
　　（一）住院總額預(yù)付
　　由各縣（市）、賈汪區(qū)根據(jù)三年來各地轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)院的病人數(shù)量、醫(yī)藥費(fèi)用、報(bào)銷合作項(xiàng)目費(fèi)用情況，測算各醫(yī)院今年預(yù)計(jì)可使用的新農(nóng)合基金，并實(shí)行費(fèi)用控制，超支的由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，年底根據(jù)基金使用情況適當(dāng)給予補(bǔ)助。
　　（二）按病種付費(fèi)
　　(1)進(jìn)入病種管理的，只能按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和補(bǔ)償。如：市級醫(yī)院077號(hào)缺血性心臟病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為17000 元，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為 5950元，病人住院費(fèi)用在限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)±10%以內(nèi)的按實(shí)收費(fèi)，補(bǔ)償5950元，納入按病種管理的病人，報(bào)銷費(fèi)用由縣負(fù)擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)任何費(fèi)用。
　　（2）病人住院費(fèi)用低于限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90%時(shí)，市級醫(yī)院按照實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用的35%準(zhǔn)給予報(bào)銷，由縣承擔(dān)報(bào)銷費(fèi)用，市級醫(yī)院不承擔(dān)報(bào)銷費(fèi)用。
　　（3）參合病人住院費(fèi)用達(dá)到限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)110%以上時(shí)，限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分實(shí)行定額補(bǔ)償，由新農(nóng)合基金支付；超過限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，市級醫(yī)院按照40%報(bào)銷，所產(chǎn)生的報(bào)銷費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
　　（三）保底補(bǔ)償
　　參合病人未納入按病種付費(fèi)、補(bǔ)償管理的，實(shí)行保底補(bǔ)償，其中市級醫(yī)院住院費(fèi)用保底補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為35%。住院費(fèi)用中的可報(bào)銷費(fèi)用（目錄內(nèi)藥品費(fèi)用+可報(bào)銷診療費(fèi)用），按照分段報(bào)銷（10000元以內(nèi)的報(bào)40%，10000-50000元報(bào)銷50%，50000元以上的報(bào)60%），實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用如達(dá)到住院總費(fèi)用35%以上的，由縣級支付；如報(bào)銷比例低于35%，按35%報(bào)銷，差額部分由醫(yī)院支付。如：病人住院費(fèi)用10000元，實(shí)際報(bào)銷為30%報(bào)3000元，由縣負(fù)擔(dān)，但保底報(bào)銷3500元，500元由醫(yī)院承擔(dān)，為提高實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，必須提高目錄內(nèi)藥品和診療費(fèi)用使用比例。
　　三、醫(yī)保病人外出檢查治療流程
　　1. 床位醫(yī)師根據(jù)病情需要填寫“徐州市婦幼保健院醫(yī)保住院病人外出檢查、治療審批單”（以下簡稱“審批單”），審批單在院醫(yī)保辦領(lǐng)取。
　　2. 科主任簽屬意見。
　　3. 患者或其親屬意見。
　　4. 醫(yī)保辦審核、分管院長審批同意后，病人方可到外院檢查治療。
　　5. 病人或其親屬持外院檢查或治療醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)及審批單到醫(yī)保辦記賬，辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。病人領(lǐng)取現(xiàn)金。
　　6. 病人將外院檢查治療報(bào)告等相關(guān)資料交醫(yī)生，醫(yī)生在病歷中反映外院檢查情況。
　　四、2009年05月醫(yī)保工作檢查情況
　　五月份對各病區(qū)的市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、縣職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的病歷檢查六次，計(jì)90余份，檢查內(nèi)容包括病歷存放、核實(shí)病人身份、醫(yī)保政策的宣傳、限病種用藥、過度醫(yī)療、執(zhí)行物價(jià)規(guī)定分解住院、掛床住院等，檢查結(jié)果顯示：各病區(qū)的執(zhí)行情況較好。
　　近期，醫(yī)保辦在下班后開展了“核查醫(yī)保病人身份、醫(yī)保門診病歷是否按規(guī)定存放及有無掛床住院”的專項(xiàng)檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)：有的病人醫(yī)保病歷上沒有照片，需要核查身份證；個(gè)別門診醫(yī)保病歷沒有放在病歷夾中。
　　五、2010年05月各診療科室藥占比超標(biāo)情況（略）
　　六、2010年05月份醫(yī)保處方檢查情況通報(bào)（24\25\26號(hào)）（略）
　　七、2010年05月份各病區(qū)超“新農(nóng)合目錄”用藥統(tǒng)計(jì)（略）
　　八、整改意見與建議：
　　（一）在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，注意不同險(xiǎn)種的特殊要求，嚴(yán)格按醫(yī)保、新農(nóng)合規(guī)定操作，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
　　（二）在進(jìn)行入院宣教時(shí)，要繼續(xù)強(qiáng)調(diào)住院病人住院期間不能離院，并明確告知應(yīng)在醫(yī)院過夜，不許回家，短時(shí)間離開醫(yī)院要履行請假手續(xù)尤其是醫(yī)保病人（醫(yī)保中心已將“掛床”住院等列為日常檢查工作，將不定期不定時(shí)進(jìn)行檢查）。
　　（三）對醫(yī)保、新農(nóng)合入院者，一定要核實(shí)病人身份，絕不允許冒名頂替住院。醫(yī)保門診病歷一定要書寫完整并存放在病歷夾中。
　　（四）醫(yī)保辦將會(huì)加大檢查力度，不定期的開展各項(xiàng)專項(xiàng)檢查，對存在的問題沒有及時(shí)整改的病區(qū)將按相關(guān)規(guī)定給予扣罰。