“新農合”支付方式改革政策解讀

　　一、目的：

　　通過實施新農合綜合支付方式改革，從以往按項目付費為主體的醫療費用后付制，過渡為總額預付、定額付費、按病種、人頭支付等相結合的綜合付費方式改革，建立和完善定點醫療機構支付制度和基金風險共擔機制。

　　（一）全面實施綜合付費方式改革，實現次均住院費用零增長、住院費用實際補償比提高到45%以上（全市）。

　　（二）逐步擴大按病種付費范圍，試點病種不少于30個，按病種付費病例數不少于30%。

　　二、住院總額預付

　　由各縣（市）、賈汪區根據三年來各地轉診到市級醫院的病人數量、醫藥費用、報銷合作項目費用情況，測算各醫院今年預計可使用的新農合基金，并實行費用控制，超支的由定點醫院承擔，年底根據基金使用情況適當給予補助。

　　三、按病種付費

　　1、進入病種管理的，只能按照收費標準收費和補償。如：市級醫院077號缺血性心臟病收費標準為17000 元，補償標準為 5950元，病人住院費用在限額收費標準±10%以內的按實收費、補償，納入按病種管理的病人，報銷費用由縣負擔，醫院不承擔任何費用。

　　2、病人住院費用低于限額收費標準90%時，市級醫院按照實際發生的住院費用的35%準給予報銷，由縣承擔報銷費用，市級醫院不承擔報銷費用。

　　3、參合病人住院費用達到限額收費標準110%以上時，限額收費標準以內部分實行定額補償，由新農合基金支付；超過限額收費標準的部分，市級醫院按照40%報銷，所產生的報銷費用由定點醫療機構承擔。

　　四、保底補償

　　參合病人未納入按病種付費、補償管理的，實行保底補償，其中市級醫院住院費用保底補償標準為35%。住院費用中的可報銷費用（目錄內藥品費用+可報銷診療費用），按照分段報銷（10000元以內的報40%，10000-50000元報銷50%，50000元以上的報60%），實際報銷費用如達到住院總費用35%以上的，由縣級支付；如報銷比例低于35%，按35%報銷，差額部分由醫院支付。如：病人住院費用10000元，實際報銷為30%報3000元，由縣負擔，但保底報銷3500元，500元由醫院承擔，為提高實際補償標準，必須提高目錄內藥品和診療費用使用比例。