城鎮職工基本醫療保險政策

　　一、參加范圍和對象：本市所有用人單位，包括機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。

　　跨地區、流動性大的省部屬企業及其職工，在市區內的參加市級基本醫療保險;在市區外的，由其主管部門與市人保部門協商，以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。大屯煤電(集團)有限責任公司參加市級基本醫療保險。

　　二、基金的籌集

　　(一)基本醫療保險費：由用人單位和職工共同繳納。參保單位按上年度職工工資總額的7%繳納(單位職工工資高于上年市區社會平均工資300%的部分，不計入繳費基數;低于上年市區社會平均工資60%的，以60%為基數繳納。私營企業及其職工以市區上年度社會平均工資為基數繳納)，在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納。

　　(二)大病醫療救助費：每人每年100元，由單位和職工各負擔50元。參加職工基本醫療保險應同時參加大病醫療救助。

　　(三)補充醫療保險費：由參保人員個人帳戶和統籌基金分別按照每人每月1元和2元的標準籌集。

　　三、基金的劃分

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

　　個人帳戶劃入比例：個人繳納的全部+單位繳納基本醫療保險費的一部分(按參保人員不同年齡段、本人上年工資收入或養老金的一定比例)。退休前：35周歲及以下3%、36周歲至45周歲3.3%、46周歲及以上4.2%;退休人員6%(低于500元者補足);70歲以上人員及建國前老工人7%(低于600元者補足)。80周歲(含)以上，低于800元者補足。

　　四、個人帳戶規定

　　(一)支付范圍：支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬于醫療保險范圍的費用，統籌基金起付標準費用，以及繳納本人大病醫療救助費和健康體檢、預防接種等費用。

　　(二)個人帳戶中的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得提取現金和挪作他用。

　　五、基本醫療保險的“三個目錄”

　　“三個目錄”是指：《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施范圍目錄》。參保人員住院發生的用藥、診療和服務設施費用分為三類：甲類——直接納入統籌基金支付范圍的費用;乙類——個人先自付10%后再納入統籌基金支付范圍的費用;丙類——醫療保險統籌基金不予支付而由個人全部負擔的費用。

　　六、基本醫療待遇

　　(一)普通門診費用統籌

　　1、普通門診是指除門診特定項目和部分門診慢性疾病以外的門診、急診就診、購藥。

　　2、參保人員普通門診中屬于醫療保險范圍的醫療費用，享受普通門診統籌待遇：一個統籌年度個人累計支付達到上年度我市在崗職工年平均工資7%以上部分，參照門診慢性病補助比例予以實時補助，最高補助限額為1000元。

　　3、參保人員在患病住院或入住家庭病床治療期間發生的醫療費用，不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人員已經享受門診特定項目和部分門診慢性疾病待遇的，不得重復享受普通門診統籌待遇。

　　(二)部分門診慢性病

　　1、我市醫保政策規定的享受門診補助的慢性病有：

　　一類門診慢性病：慢性活動性肝炎;肝硬化失代償;慢性腎功能不全(非透析治療);腎病綜合征;再生障礙性貧血;系統性紅斑狼瘡;肝豆狀核變性。

　　二類門診慢性病：結核病(活動期);糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的);慢性心功能不全;病態竇房結綜合征;冠心病(心肌梗塞);高血壓病(III期);慢性肺源性心臟病;多發性大動脈炎;慢性支氣管炎伴肺氣腫;支氣管哮喘;支氣管擴張癥;消化性潰瘍;潰瘍性結腸炎;慢性腎小球腎炎;類風濕關節炎;皮肌炎和/或多發性肌炎;系統性硬皮病;帕金森病;重癥肌無力;抑郁癥(中度)、躁狂癥(中度)、強迫癥、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;

　　三類門診慢性病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期);甲狀腺功能亢進癥;白塞病;骨關節炎;腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢復期及后遺癥期;癲癇;前列腺增生;強直性脊柱炎。

　　2、門診慢性病患者所發生的屬于基本醫療保險范圍的門診醫療費用，一個統籌年度個人累計支付，在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元后，超出部分屬于本暫行辦法第十條規定范圍的用藥、診療項目之門診醫療費用,統籌基金最高補助限額和補助比例見下表：

　　病種統籌基金最高補助限額(元)補助比例(%)

　　在職職工退休人員建國前參加革命工作的老工人和70歲以上退休人員

　　一級醫院二級醫院三級醫院一級醫院二級醫院三級醫院一級醫院二級醫院三級醫院

　　一類慢性病2500757065807570858075

　　二類慢性病2000

　　三類慢性病1500

　　同時患上述兩種及兩種以上慢性病的患者，在以上單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患上述另一統籌基金最高補助限額病種的補助額之60%進行再補助。

　　在定點零售藥店處方外配，補助比例同一級醫院。

　　(三)門診特定項目待遇。

　　1.范圍：尿毒癥患者透析;器官移植患者的抗排異治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療;惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療;重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)及相關輔助檢查和對癥治療。

　　2.醫療補助待遇：起付標準(我市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的10%)之上，發生的符合門診特定項目用藥、診療項目范圍內的醫療費用，按照住院治療醫療保險待遇予以補助。其中，惡性腫瘤放療化療最高補助1萬元、惡性腫瘤非放療化療和重癥精神病4000元。

　　同時患兩種及兩種以上實行單病種統籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，再增加3000元。

　　門診特定項目和部分門診慢性病的醫療保險待遇，可以合并享受;同屬于門診特定項目和部分門診慢性病用藥、診療項目范圍的，待遇就高不就低。

　　(四)住院待遇：

　　醫保基金支付符合醫保范圍內的住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫療費和最高支付限額的管理辦法。即：每次的住院費用先減去自費費用(醫保目錄外的醫療費用)，再減掉起付標準和個人先行支付部分，然后按規定比例報銷。

　　1.市內住院治療的每次起付標準：三級醫療機構為800元，二級醫療機構為300元，一級醫療機構100元。退休人員按以上標準的65%、70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人按以上標準的50%執行。

　　2.市外轉診轉院住院起付標準每次為1200元。

　　3.分段、分級報銷比例：

　　醫療費用段定點醫療機構級別

　　一級二級三級

　　起付標準以上至1萬元94%92%84%

　　1萬至5萬元96%94%90%

　　5萬元以上98%96%92%

　　4.統籌基金最高支付限額：每年8萬元。

　　(五)家庭病床待遇：

　　1.收治范圍：惡性腫瘤晚期患者(非放化療者); 腦血管意外康復期患者;肝硬化伴腹水無其他嚴重合并癥患者;癱瘓在床患者;需要臥床和牽引固定的骨折患者;慢性阻塞性肺氣腫;慢性心功能衰竭二級以上穩定期患者;慢性全身衰竭患者;長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病患者;老年性癡呆者;70歲以上(不含70歲)高齡老人患慢性疾病需連續治療者。

　　屬收治范圍的，到定點醫療機構住院可申請建立家庭病床。同時為門特的，暫不建立家庭病床

　　2.待遇：參保病人每次入住家庭病床，先支付起付100元(不與住院等起付標準累計計算)。起付標準以上、屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，其報銷比例：在職職工84%，退休人員90%，建國前參加革命工作的老工人的70歲以上(含70歲)退休人員92%。

　　家庭病床一個治療周期原則上不超過2個月，確需超過2個月的，由定點醫療機構報市醫保中心審核同意，但最長不得超過3個月。同一參保病人在一個統籌年度內，入住家庭病床原則上不能超過2次。

　　(六)當年基金結余率(含風險調劑金)超過10%時，對醫療保險范圍內、個人自付(不含起付標準)超過一定數額的大重病患者醫療費用，視基金結余情況予以再補助。

　　七、大病醫療救助

　　(一)統籌基金最高支付限額以上至10萬元(含10萬元)以下的符合規定的醫療費用，大病救助基金支付比例：

　　在職職工支付90%;退休人員支付92%;70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人支付93%。，大病救助基金分別按90%、92%、93%的比例支付，個人自付10%、8%、7%;

　　(二)10萬元以上的符合規定的醫療費用，大病救助基金支付比例：

　　在職職工支付95%;退休人員支付97%;70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人支付98%。

　　大病救助基金最高支付限額為18萬元。

　　八、有突出貢獻人員醫療保險補助

　　一類人員：科學院院士、工程院院士;國家級有突出貢獻的專家。每人每年3000元;

　　二類人員：享受國務院特殊津貼的人員;省級有突出貢獻的專家,省勞模、享受省勞模待遇者;全國勞動模范(先進工作者)。每人每年2000元;

　　三類人員：市委、市政府命名表彰的有突出貢獻的優秀專家和撥尖人才(享受待遇期間),市勞模、享受市勞模待遇者。每人每年1000元。

　　補貼費用由用人單位籌集繳納，劃入其個人帳戶。