基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策問答

《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》

（徐政辦發(fā)〔2009〕124號）政策問答

一、個(gè)人賬戶（醫(yī)保卡）余額可以用于哪些范圍？

答：個(gè)人帳戶資金余額可用于支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個(gè)人自付部分中屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，以及繳納本人大病醫(yī)療救助費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和健康體檢、預(yù)防接種等費(fèi)用。

 總的來說，124號文件除保留個(gè)人賬戶以前的支付范圍外，又增加了4項(xiàng)支付范圍，即繳納本人大病醫(yī)療救助費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和健康體檢、預(yù)防接種等費(fèi)用。

二、退休人員個(gè)人賬戶（醫(yī)保卡）劃入比例及金額有何規(guī)定？

答：退休人員按照本人上年度養(yǎng)老金的6%劃入，建國前參加工作的老工人和70歲以上退休人員按照本人上年度養(yǎng)老金的7%劃入。

退休人員一個(gè)統(tǒng)籌年度劃入個(gè)人帳戶資金額，低于500元者補(bǔ)足到500元；70周歲以上(含70周歲)和建國前參加革命工作的老工人，低于600元者補(bǔ)足到600元；80周歲(含80周歲)以上，低于800元者補(bǔ)足到800元。

三、對于普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌有何規(guī)定？

答：(一)普通門診是指除門診特定項(xiàng)目和部分門診慢性疾病以外的門診、急診就診、購藥。

    (二)參保人員普通門診中屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，享受普通門診統(tǒng)籌待遇：一個(gè)統(tǒng)籌年度個(gè)人累計(jì)支付達(dá)到上年度我市在崗職工年平均工資7％以上部分，參照門診慢性病補(bǔ)助比例予以實(shí)時(shí)補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為1000元。

 (三)參保人員在患病住院或入住家庭病床治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員已經(jīng)享受門診特定項(xiàng)目和部分門診慢性疾病待遇的，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

參保人員普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)助比例表(%)

四、對于住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）有何規(guī)定？

答：(一)市內(nèi)住院同一統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度在崗職工平均工資的10％（國發(fā)〔1998〕44號文件規(guī)定）。

(二)市內(nèi)住院(包括門診特定項(xiàng)目)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元；對參保人員在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計(jì)算其中最高級別醫(yī)院的一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

建國前參加革命工作的老工人和70歲以上（含70歲）退休人員按上述規(guī)定的50%執(zhí)行，其他退休人員按上述規(guī)定的65%執(zhí)行。”

（三）入住家庭病床每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，且不與住院等起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算

（四）市外轉(zhuǎn)診的住院費(fèi)用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，其統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均為1200元。

五、124號文件規(guī)定一個(gè)統(tǒng)籌年度職工醫(yī)保最高支付限額是多少？

答：26萬，其中統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元，大病醫(yī)療救助基金最高支付限額18萬元。

124號文件提高了統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金的最高支付限額，統(tǒng)籌基金一個(gè)統(tǒng)籌年度最高支付限額由5萬元提高到8萬元，大病醫(yī)療救助基金一個(gè)統(tǒng)籌年度最高支付限額由12萬元提高到18萬元。

六、對于住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例有何規(guī)定？

答：對于符合政策范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工住院治療醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例（%）

124號文件提高了二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特定項(xiàng)目）治療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例。

（二）大病醫(yī)療救助基金支付比例：統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元(含10萬元)以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工、退休人員以及70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人，分別按90％、92％、93％的比例支付；10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工、退休人員以及70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人，分別按95％、97％、98％的比例支付。

124號文件提高了大病醫(yī)療救助基金的報(bào)銷比例，由原來的報(bào)銷80-90%提高到報(bào)銷90-98%。

政策調(diào)整前后大病醫(yī)療救助基金支付限額和支付比例比較表：

文件	籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/年）	最高支付限額	支付比例
			醫(yī)療費(fèi)用段	在職	上一篇：醫(yī)保工作簡報(bào)2009年第8期（總第16期） 下一篇：徐州市婦幼保健院二00九年九月份醫(yī)保工作簡報(bào) 版權(quán)所有：徐州市婦幼保健院 醫(yī)院地址：江蘇省徐州市和平路46號 公交路線：乘坐K3、8、12、49、61、70、118、118附 、199、606、608、609、612等在婦幼保健院站下 地鐵路線：乘坐地鐵2號線至師大云龍校區(qū)站3號口進(jìn)出 總服務(wù)臺電話： 0516-83907016 健康服務(wù)中心預(yù)約電話： 0516-68685888 正常工作日8：00-17:00（節(jié)假日除外） 官方微信 蘇ICP備11044217號-1 蘇公網(wǎng)安備 32030302000560號 信息公開 專題專欄