市政府辦公室關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

徐州市人民政府辦公室文件

徐政辦發(fā)[2009]124號(hào)

市政府辦公室關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

各縣(市)、區(qū)人民政府，徐州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局(公司)，市各直屬單位：

    為進(jìn)一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn))制度，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平，經(jīng)市政府研究，決定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

    一、拓展個(gè)人帳戶資金功能

    (一)充分發(fā)揮個(gè)人帳戶資金共濟(jì)作用。個(gè)人帳戶資金余額可用于支付本人住院、門診、藥店購(gòu)藥、家庭病床等個(gè)人自付部分中屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，以及繳納本人大病醫(yī)療救助費(fèi)和健康體檢、預(yù)防接種等費(fèi)用。

    (二)退休人員一個(gè)統(tǒng)籌年度劃入個(gè)人帳戶資金額，低于500元者補(bǔ)足到500元；70周歲以上(含70周歲)和建國(guó)前參加革命工作的老工人，低于600元者補(bǔ)足到600元；80周歲(含80周歲)以上，低于800元者補(bǔ)足到800元。

    (三)參保人員辦理住外人員異地就醫(yī)手續(xù)(門診慢性病及門診特定項(xiàng)目患者除外)時(shí)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金形式一次性支付其個(gè)人帳戶結(jié)余資金，以后每半年以現(xiàn)金形式支付其上期個(gè)人帳戶資金額。

    二、調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

    (一)市內(nèi)住院同一統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度在崗職工平均工資的10％。

(二)市內(nèi)住院(包括門診特定項(xiàng)目)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭病床100元；對(duì)參保人員在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付標(biāo)準(zhǔn)。 

三、提高統(tǒng)籌基金最高支付限額及支付比例

    (一) 同一統(tǒng)籌年度統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為8萬(wàn)元。

    (二)在市內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例見附表。

    四、調(diào)整門診特定項(xiàng)目范圍及待遇

    (一)重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)，惡性腫瘤非放療化療列入門診特定項(xiàng)目，不再列入門診慢性病范圍。

    (二)參保人員發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目用藥、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院治療醫(yī)療保險(xiǎn)待遇予以補(bǔ)助。其中，以下單病種一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額分別為：惡性腫瘤放療化療10000元，惡性腫瘤非放療化療4000元，重癥精神病4000元。

    (三)同時(shí)患兩種及兩種以上實(shí)行單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的門診特定項(xiàng)目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，最高補(bǔ)助限額再增加3000元。

    (四)門診特定項(xiàng)目和部分門診慢性病的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以合并享受；同屬于門診特定項(xiàng)目和門診慢性病用藥、診療項(xiàng)目范圍的，按照待遇就高不就低的原則辦理。

    五、調(diào)整大病醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定

    (一)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及人員，必須同時(shí)參加大病醫(yī)療救助，其欠費(fèi)停保和補(bǔ)繳續(xù)保辦法隨醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金有關(guān)規(guī)定。

    (二)大病醫(yī)療救助基金最高支付限額由每年12萬(wàn)元調(diào)整到18萬(wàn)元。

    (三)大病醫(yī)療救助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年72元調(diào)整到100元，參保單位和參保人員(含在職職工、退休人員)各繳納50元；沒有參保單位的由參保人員全額繳納。

    (四)大病醫(yī)療救助基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(五)大病醫(yī)療救助基金支付比例：統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工、退休人員以及70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國(guó)前參加革命工作的老工人，分別按90％、92％、93％的比例支付；10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工、退休人員以及70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國(guó)前參加革命工作的老工人，分別按95％、97％、98％的比例支付。

六、門急診留院觀察醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

    參保人員所發(fā)生的門急診留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，按照住院規(guī)定結(jié)算。

    七、提高市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，統(tǒng)籌基金及大病醫(yī)療救助基金支付比例較市內(nèi)減少5個(gè)百分點(diǎn)。

    八、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度

    (一)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保人員個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別按照每人每月1元和2元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。

    (二)參保人員所發(fā)生的符合有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照有關(guān)規(guī)定支付，具體辦法另行制定。

    九、實(shí)行普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌

    (一)普通門診是指除門診特定項(xiàng)目和部分門診慢性疾病以外的門診、急診就診、購(gòu)藥。

    (二)參保人員普通門診中屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，享受普通門診統(tǒng)籌待遇：一個(gè)統(tǒng)籌年度個(gè)人累計(jì)支付達(dá)到上年度我市在崗職工年平均工資7％以上部分，參照門診慢性病補(bǔ)助比例予以實(shí)時(shí)補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為1000元。

    (三)參保人員在患病住院或入住家庭病床治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員已經(jīng)享受門診特定項(xiàng)目和部分門診慢性疾病待遇的，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

    十、調(diào)整乙類特殊醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)

    乙類進(jìn)口、中外合資和獨(dú)資生產(chǎn)的特殊醫(yī)用材料，單件材料價(jià)格在1000元以下的，均按乙類國(guó)產(chǎn)特殊醫(yī)用材料確定統(tǒng)籌基金支付比例；1000元以上(含1000元)的，按照國(guó)產(chǎn)價(jià)格確定，差額部分由參保人員自付。沒有國(guó)產(chǎn)價(jià)格對(duì)照的，乙類進(jìn)口的，統(tǒng)籌基金支付50％；中外合資和獨(dú)資生產(chǎn)的，統(tǒng)籌基金支付70％。

    十一、建立參保退休人員免費(fèi)健康體檢制度

    根據(jù)上級(jí)有關(guān)政策文件精神，每?jī)赡杲M織參保退休人員免費(fèi)健康體檢一次，具體實(shí)施意見和工作方案另行制定。

    十二、建立基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金

    每年按照統(tǒng)籌基金實(shí)收總量的5％提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金累計(jì)達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金支付額時(shí)不再提取。

    十三、建立大重病患者再補(bǔ)助機(jī)制

    當(dāng)年基金結(jié)余率(含風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金)超過10％以上時(shí)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)、個(gè)人自付(不含起付標(biāo)準(zhǔn))超過一定數(shù)額的大重病患者醫(yī)療費(fèi)用，視基金結(jié)余情況予以再補(bǔ)助。

    十四、提高公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇

    (一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用、大病醫(yī)療救助基金最高支付限額以下的個(gè)人自付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn))，按照80％的比例補(bǔ)助；特殊重大病患者適當(dāng)提高補(bǔ)助比例。

    (二)統(tǒng)籌基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金對(duì)第三類門診慢性病的合并最高補(bǔ)助限額調(diào)整為3000元。

    (三)公務(wù)員普通門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付后的個(gè)人自付部分(不舍起付標(biāo)準(zhǔn))由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金按70％的比例予以實(shí)時(shí)補(bǔ)助，統(tǒng)籌基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金合并最高補(bǔ)助限額為2000元。

    十五、擴(kuò)大徐州市有突出貢獻(xiàn)人員醫(yī)療待遇享受人員范圍

    省級(jí)、市級(jí)勞動(dòng)模范(先進(jìn)工作者)及享受省、市勞動(dòng)模范待遇者納入徐州市有突出貢獻(xiàn)人員醫(yī)療待遇享受人員范圍，分別按照二類、三類人員有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；全國(guó)勞動(dòng)模范(先進(jìn)工作者)及享受全國(guó)勞動(dòng)模范待遇者，按照一類人員有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    關(guān)閉破產(chǎn)、改制企業(yè)中享受徐州市有突出貢獻(xiàn)人員醫(yī)療待遇的退休人員，從企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)中一次性提取15年的補(bǔ)貼費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年劃入其個(gè)人帳戶。企業(yè)提留不足時(shí)，由企業(yè)主管部門解決；主管部門籌集困難的，由同級(jí)財(cái)政解決。

    十六、建立醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限制度

    根據(jù)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，建立醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，具體辦法由市勞動(dòng)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    十七、建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移制度

    (一)參保人員勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)辦理相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)；參保人員調(diào)離本市時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)移到調(diào)入單位所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

    (二)參保人員在本市各統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人帳戶結(jié)余資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移，實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限接續(xù)計(jì)算。

    (三)從外地轉(zhuǎn)入本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保繳費(fèi)情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人帳戶結(jié)余資金接續(xù)手續(xù)，實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。

    十八、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法

    根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由定額管理調(diào)整為總額預(yù)付，即“總量控制，總額預(yù)付，月度結(jié)算，質(zhì)量考核，年終決算”，具體由市勞動(dòng)保障局會(huì)同有關(guān)部門修訂。

    十九、附則

    (一)各縣(市)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，照本通知精神進(jìn)行調(diào)整。可參照本通知精神進(jìn)行調(diào)整。

    (二)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及各項(xiàng)基金運(yùn)行情況，醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整由市勞動(dòng)保障局提出申請(qǐng)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后執(zhí)行。

    (三)本通知自2009年10月1日起執(zhí)行。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

    (四)本通知由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

附件：徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工住院治療醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例

徐州市人民政府辦公室

二OO九年八月十日

附件：

徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)職工住院治療醫(yī)療費(fèi)用

統(tǒng)籌基金支付比例（%）