新“醫保服務協議”解讀

　　新“醫保服務協議”于2011年10月1日起執行。新協議--明確了管理范圍、突出管理重點、加大處罰力度 、增加指標管理 。
　　為了便于大家更好的了解新協議的變化，特摘錄以下內容供大家學習。
　　一、擴大了適用范圍：
　　職工醫保、居民醫保、生育保險、工傷保險等都適用該協議。
　　對定點醫療機構作“暫停協議、取消定點資格”處理，包括暫停或取消該定點醫療機構職工醫保、居民醫保、工傷和生育保險協議或定點資格。
　　二、加大了處罰力度，增加了違規處理方式：
　　違規費用的計算由原違規部分費用調整，為存在違規行為的病歷、處方的總費用。
　　1.對超定額5%以上的部分不予結算；
　　2.對自負率、自費率、市外轉診轉院率、藥占比超標的部分，不予支付，并扣除年度考核分。
　　3.實行一票否決項，解除協議。是解除所有保險的協議！包括職工醫保、居民醫保、生育保險。
　　4.實行紅牌罰項：年度內1次紅牌暫停協議6個月并公示，扣年度考核分10分。2次紅牌即解除協議。
　　5.實行黃牌罰項：年度內1次黃牌暫停協議3個月并公示，扣年度考核分5分。2次黃牌暫停協議6個月并公示，扣年度考核分10分。
　　6.對發生違規行為醫師的處罰：暫緩三年申報職稱晉級、取消年度考核評先資格。
　　7.其他。
　　三.新醫保服務協議中的相關規定，請各位醫生在今后的工作中多加注意：
　　（一）門診方面
　　1.門診病歷書寫完整，診斷要與用藥相符，完善簽字手續。
　　2.處方一般量：7日；急診處方量：3日。對于需要長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過15天量，并一定要注明理由。7日以上量，200元以上的，要嚴格按照分級審批備案。
　　3.開具處方要按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，并首選相同品種劑型中價格低廉的藥品。
　　（二）住院方面
　　1.嚴格把握入、出院標準。
　　2.病情摘要要與用藥相符。
　　3.所有的收費項目必須要有醫囑支撐。
　　4.出院帶藥7日以上，200元以上的，要辦理審批。
　　5.書寫完整的門診醫保病歷要放在住院病歷中。
　　6.醫保病人住院期間確需離開醫院，需有請假手續，且不得超過3次，并有當班醫生、護士的交班記錄。
　　(三) 嚴禁下列事項發生
　　新協議按照違規嚴重程度，將各類違規行為設置為一票否決項、紅牌項和黃牌項和其他違規項，并針對各類違規行為規定了不同的處罰標準。
　　1.一票否決事項：
　　（1） 串換藥品（診療、材料、服務設施）、以藥換藥、   以物帶藥等。
　　（2） 冒名住院。
　　（3） 弄虛作假：包括虛假病歷（含自稱丟失）等醫療 文件，掛名住院騙保。
　　同一統籌年度內查實1次，立即解除協議，并報市人力資源和社會保障行政部門批準，取消定點資格并公示。年度考核分為0分。
   2.紅牌罰項
　　（1）推諉、拒收符合入院標準的參保病人，動員或誤導參保人員自費或者提前出院或轉為自費病人再入院。
　　（2）轉嫁費用責任，讓病家外出購藥、檢查、治療（包括在本院門診或外出刷卡和現金購藥、檢查、治療）。
　　（3）分解服務次數（包括分解住院）轉移費用。
　　（4）掛床住院、冒名就診。
　　（5）拒不配合調查（檢查考核）。
同一統籌年度內查實1次，暫停協議6個月并公示，每項、例次扣年度考核分10分；查實2次，解除協議，并報市人力資源和社會保障行政部門批準，取消定點資格并公示。年度考核分為0分。
    3.黃牌罰項
　　（1）超范圍診療、手術。
　　（2）不執行國家規定重復使用一次性醫療器械；
　　（3）實行“開單提成”辦法或業務收入與科室、個人掛鉤。
    （4）減少必要診療項目、藥品和材料的使用范圍、檔次和數量，降低護理級別，縮短必要的住院天數；該用的藥品、檢查和治療不給使用等；
　　（5）參保門診病人或住院病人滿意度低于60%。
同一統籌年度內查實1次，暫停協議3個月并公示，每項、例次扣年度考核分5分；查實2次，暫停協議6個月并公示，每項、例次扣年度考核分10分。
   
　　4.其他罰項（每項、例次扣年度考核分1分）
　　（1）違反入出院標準。
　　（2）不合理用藥、檢查、治療，小病大看，大額或超量處方、重復檢查、延長住院等誘導并提供過度醫療服務。
　　（3）搭車開藥（診治）或為非患者本人用藥（診治）或非適應癥用藥（診治）或所使用藥品（診治）與診斷不符等。
　　（4）違反醫保病人知情同意原則，使用自費藥品或診療。
以上規定，請大家自覺遵守。
　　　　　　　　　　　　　徐州市婦幼保健院
　　　　　　　　　　　　　　　　醫保辦宣
　　　　　　　　　　　　二0一一年十一月三日