醫(yī)保工作簡(jiǎn)報(bào) 2010年第10期

　　一、醫(yī)保質(zhì)量檢查情況
　　（一）根據(jù)醫(yī)保辦工作計(jì)劃，本月重點(diǎn)檢查：
　　1、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書的執(zhí)行情況。
　　2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診病歷是否按要求存放在住院病歷中，首診記錄是否完整。
　　3、基本醫(yī)療限病種目錄藥品的使用。
　　4、門診醫(yī)保處方填寫是否符合規(guī)定。5、藥占比執(zhí)行情況等等。
　　（二）檢查采用普查與抽查相結(jié)合的方法進(jìn)行,具體如下：
　　抽查十四、十五病區(qū)在院醫(yī)保患者病案，醫(yī)師能根據(jù)病情需要，在保證基本醫(yī)療的情況下，極少使用自費(fèi)項(xiàng)目，床位醫(yī)生按規(guī)定填寫 “醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書”；絕大多數(shù)醫(yī)保患者的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保門診病歷按要求存放在住院病歷中，首診記錄較完整。在基本醫(yī)療限病種目錄藥品的使用過程中，絕大多數(shù)醫(yī)生能在病歷中詳細(xì)描述用藥指征，但同時(shí)也在個(gè)別病歷中發(fā)現(xiàn)，雖然患者有用藥指征但病歷記錄不明淅。門診醫(yī)保　　處方絕大部分符合醫(yī)保規(guī)定。
　　全院10月份 “藥占比”為39.25%，醫(yī)保出院病人藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)總額為43.59%。　　　　　（三）整改措施：
　　請(qǐng)相關(guān)科室繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、“新農(nóng)合”相關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療原則合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少處罰，為醫(yī)保、新農(nóng)合、居保等患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療保健服務(wù)。所有檢查、治療的收費(fèi)均要在病歷中有所反映。同時(shí)要注意調(diào)控收入結(jié)構(gòu)，繼續(xù)降低醫(yī)保及“新農(nóng)合”病人的藥占比。
　　二、醫(yī)保信息【居民醫(yī)保出新規(guī)（政策調(diào)整）】
　　摘錄：徐政規(guī)[2010]10號(hào)市政府關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知
　　(一)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高財(cái)政補(bǔ)助　　　
　　1. 從2010年起，市區(qū)中小學(xué)校在籍學(xué)生及學(xué)齡前兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元,財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年100元。
　　2. 從2010年起，市區(qū)各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年40元。
　　市區(qū)各類全日制職業(yè)高中、中專、技校在籍學(xué)生參保標(biāo)準(zhǔn)參照大學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。　　
　　3. 2010年起，其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年220元提高為每人每年260元，其中：　　
　　一般居民，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年80元提高為每人每年120元，個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)維持每人每年140元不變；　　
　　持有《徐州市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《徐州市特困職工證》家庭成員，以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》家庭困難的重度殘疾人員，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年160元提高為每人每年200元，個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)維持每人每年60元不變；　　　　
　　孤兒、孤寡老人的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政全額予以補(bǔ)助。　　　　　
　　上述各類人員的財(cái)政補(bǔ)助待遇，按就高不就低原則不重復(fù)享受。　　　
　　(二)調(diào)整門診特定項(xiàng)目范圍　　
　　居民醫(yī)保門診特定項(xiàng)目范圍增加血友病、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）。符合門診特定項(xiàng)目用藥、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為4000元。　　　
　　(三)調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)　
　　市內(nèi)住院同一統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)、市內(nèi)住院（包括門診特定項(xiàng)目和少兒門診大病）治療的一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭病床統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參照市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。　　
　　(四)調(diào)整統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額　　
　　1.參保居民在我市不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特定項(xiàng)目和少兒門診大病）治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例不同。　　　　　　　
　　2.同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額第一年為8萬元，以后繳費(fèi)每增加1年，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加5000元，但最高不超過12萬元。
　　(五)生育醫(yī)療費(fèi)用及新生兒醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍　　　　　　
　　1.參保居民的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支
　　付范圍。符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查享受門診醫(yī)療待遇，住院分娩享受住院醫(yī)療待遇。　　
　　2.新生兒出生后1個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，當(dāng)月享受醫(yī)保待遇；12個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇；12個(gè)月以后辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，設(shè)定半年的待遇享受等待期。