進一步擴大基本醫療保險基金支付范圍

　　一、將門診診察費(包括中醫辨證論治費)納入醫保支付范圍。將門診診察費(包括中醫辨證論治費)按照乙類診療項目納入醫保基金支付范圍，按規定享受門診統籌等醫保待遇。其中副主任醫師、主任醫師門診診察費超出普通門診診察費部分，以及副主任醫師、主任醫師門診中醫辯證論治費超出普通門診中醫辯證論治費的部分由個人自付，可使用職工醫保個人賬戶支付。

　　二、進一步明確床位費支付標準。床位費(單人間和套間病房除外)按乙類項目(每天不超過40元標準)納入醫保基金支付范圍，實際床位費低于40元的按實際計算，超過40元的部分由個人自付。單人間和套間病房床位費屬于特需項目，全部由個人自付。監護、層流病房床位費按乙類項目個人先行自付比例為30%。

　　三、進一步拓展個人賬戶使用范圍。為提高個人賬戶資金使用效率，個人帳戶資金余額在原規定用途(支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬于醫療保險范圍的費用，統籌基金起付標準費用，繳納本人大病醫療救助費、補充醫療保險費和健康體檢、預防接種等費用，支付醫療保險藥品目錄外所有準字號藥品，辦理職工醫保專屬健身卡)的基礎上，擴大到用于支付《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》、《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》內丙類項目，但其費用不累計計入起付標準，不享受醫保統籌基金補助。參保人員就醫購藥刷卡時，發生的個人自付部分的費用優先使用個人賬戶資金支付。

　　四、本通知自2015年11月1日起執行。

　　職工醫保

　　醫保基金支付符合醫保范圍內的住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫療費和最高支付限額的管理辦法。即：每次的住院費用先減去自費費用(醫保目錄外的醫療費用)，再減掉起付標準，然后按規定比例報銷。

　　1、市內住院治療的首次起付標準：三級醫療機構為900元。退休人員按以上標準的65%、70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人、低保、特困、重度殘疾人員按以上標準的50%執行。多次在三級醫療機構住院的起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低于300元。

　　2、統籌基金最高支付限額：每年8萬元。

　　3、分段、分級報銷比例：

　　(注：建國前參加革命工作的老工人和70歲以上(含70歲)退休人員的個人自付比例按上表規定的50%，其他退休人員按上表規定的65%執行)

　　溫馨提示： 市區(包括銅山、賈汪)參加職工醫保者住院，需在辦理住院手續24小時內刷卡，出院即時結報;縣區的需要在住院三天內到當地辦理轉診手續(持醫生開的病情證明)，出院即時結報。

　　職工生育

　　市區各級定點醫療機構住院分娩按病種付費結算標準(元)

　　1、在我院發生的醫療費用，生育保險基金結算按單元定額標準、按病種付費的80%結算;職工個人自付金額計算方式為：總費用扣除特需服務費用及新生兒費用后，實際費用低于結算標準時，職工按照實際費用的20%自付;等于或高于結算標準時，職工按照結算標準的20%自付。

　　2、市區職工醫保生育的需要到醫保中心辦理生育待遇審批，出院即時報銷;銅山區職工生育回當地報銷;睢寧、沛縣和邳州的職工生育需要在當地開介紹信，出院即時報銷。

　　3、睢寧和沛縣的靈活就業人員生育需要在當地開介紹信，出院即時報銷;邳州靈活就業人員生育需要在當地辦轉診單，自費結賬出院，回當地報銷。

　　4、如有新生兒住院的，請新生兒家長持出生證明在且在新生兒出生后一個月內到所在社區或醫保中心為新生兒辦理居民醫保。五縣居民要到當地醫保中心為新生兒辦理轉診手續(持醫生開據的病情證明)。過期辦理，住院費用將不予報銷。

　　居民醫保

　　參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，超出起付標準(起付線為900元)的部分由統籌基金分段按比例支付。

　　分段、分級報銷比例

　　注：參保居民中，70周歲(含)以上人員、大中小學生和兒童，統籌基金支付比例在上述比例基礎上提高5%。

　　同一統籌年度所有醫療費用統籌基金最高支付限額第一年為12萬元，以后繳費每增加一年，統籌基金最高支付限額增加5000元，但最高不超過16萬元。

　　溫馨提示：居民醫保住院的的患者，市區的(包括銅山、賈汪)需在辦理住院手續24小時內刷卡，出院即時結報;縣區的需要在住院三天內到當地辦理轉診手續(持醫生開的病情證明)，出院即時結報。

　　居民生育

　　1、在我院發生的醫療費用，生育保險基金結算按單元定額標準病種付費的70%結算;居民個人自付金額為：總費用扣除特需服務費用及新生兒費用后，實際費用低于結算標準時，個人按照實際費用的30%自付;等于或高于結算標準時，個人按照結算標準的30%自付。居民住院分娩期間因生育引起的部分并發癥、合并癥，不實行按病種付費。

　　2、市區居民醫保生育的需要到醫保中心辦理生育待遇審批，出院即時報銷;睢寧和沛縣的居民醫保生育的需要在當地開介紹信，出院即時報銷;邳州居民醫保生育的(持醫生開據的病情證明)需要在當地開轉診單，按醫保報銷。

　　3、如有新生兒住院的，請新生兒家長持出生證明在新生兒出生后一個月內到所在社區或醫保中心為新生兒辦理居民醫保。五縣居民要到當地醫保中心為新生兒辦理轉診手續(持醫生開據的病情證明)。過期辦理，住院費用將不予報銷。

　　新農合

　　1、新農合急危重住院病人，可到住院處領取急危重病人轉診單填寫完整后，于在院期間且住院15日內到6號樓303室辦理網上轉診。病人已經出院的，不再辦理轉診手續，按照非正常轉診報銷，報銷比例降低。

　　2、新農合擇期手術病人(非急危重病人)來我院住院治療，需要在當地農合辦辦理轉診手續(持醫生開據的病情證明)，有效期15天。未辦理轉診手續者視為非正常轉診病人，在辦理補償手續時按非正常轉診處理。

　　3、新農合病人到我院治療后，確診為農村重大疾病(宮頸癌)，且符合農村重大疾病救治標準的，由我院為病人建立農村重大疾病檔案，病人不需要回縣重新辦理重大疾病轉診手續。農村重大疾病實行限額收費、定額補償。

　　4、納入縣、鎮分級診療管理的病種到市級以上醫院住院治療發生的醫藥費用不予補償。

　　5、流產、引產等涉及到計劃生育及所有保胎費用、助孕的費用不予報銷所有保胎費用不予報銷。

　　6、“新農合”患者出院補償需提供如下資料：

　　(1)出院記錄(加蓋病區章)、出院收據;

　　(2)有效轉診證明(住院前后15日內開具，出院后開具無效);

　　(3)提供當年度參加新型農村合作醫療就診本和就診卡(豐縣、邳州、睢寧農保本上須有照片，并加蓋清晰鋼印);

　　(4)病人身份證和代辦人身份證(兒童需提供戶口本或出生證);

　　(5)生育的提供本年度準生證(準生證開出日期超過兩年的需另提供計劃生育證明),邳州和睢寧需另提供結婚證;

　　(6)宮外孕、葡萄胎的病人需提供結婚證(銅山區)。

　　(3)---(6)均需提供原件及復印件一份。

　　備注：若要領取生育補助的請提前復印好出院結算發票，至財務科318蓋章。

　　7、凡父母是徐州市五縣兩區農村戶口(一方或雙方參合)且住院治療的新生兒，請家長于新生兒出生后至出院前(且15天內)到當地農合辦為新生兒辦理參合手續并到我院醫保辦(行政樓303室)辦理網上轉診。出院后、過期未辦理相關手續，新生兒住院費用按非正常報銷，報銷比例降低。

　　徐州市婦幼保健院

　　以上內容是按照我市有關文件整理，具體以現行政策文件規定為準